Анализ проведенной реставрации 1.1 и 1.2 зубов с помощью компьютерной обработки.

Компьютерная обработка и анализ полученных результатов в скором времени станут неотъемлемой частью при проведении художественной реставрации зубов. Уже давно многие специалисты творческих профессий, например художники реставраторы, в своей работе используют компьютерную обработку фотографии  предмета, который должен  подвергнуться реставрации или реконструкции. При этом используются различные редакторы фотографий, как Photoshop, Lightroom, Noise Ninja, Photomatix, Raw-конвертер. Поэтому если вы хотите идти в ногу со временем, а иногда и опережать его, вам просто необходимо владеть навыками компьютерной постобработки.

Овладев навыками обработки фотографии зубов, вы не только легко и свободно будете управлять процессом реставрации, но и получите возможность заранее планировать именно тот результат, который вам необходим. Прибегая к методу постобработки изображения, вы сможете выявлять ошибки, приведшие к неудовлетворительному результату, а это позволит значительно уменьшить их число, что приведет к улучшению качества  реставрации в дальнейшем. Проводя анализ компьютерной постобработки, вы узнаете, как «спасать» неудачные реставрации, или как доводить до блеска удавшиеся. Конечно, невозможно подвергать постобработки все реставрации, но иногда возникает такая ситуация, когда компьютерная обработка становится чуть ли не единственным способом выявления ошибок приведших вас или ваших коллег к негативному результату. На примере  клинического случая, представленного в данной статье, используя методы постобработки изображения, мы вам продемонстрируем данный метод, и покажем, как он прост и эффективен. Для наглядности и доступности восприятия данного метода, обработку фотографии реставрации мы провели в  самых простых режимах постобработки в программе Photoshop.

К нам в клинику обратилась пациентка после эстетической реставрации фронтальных зубов верхней челюсти в другом стоматологическом учреждении. Результатом реставрации зубов пациентка осталась, не удовлетворена, хотя реставрация выполнялась не однократно. При этом пациентка выдвигает ряд жалоб объективного характера, сводящихся к одной общей проблеме: реставрированные зубы резко выделяются на фоне своих зубов верхней челюсти.

Фото 1, 2. Неудачно выполненная  реставрация  1.1, 12  зубов.

Проведя осмотр выявлено, что реставрация проводилась на 1.1 и 1.2 зубах (фото 1, 2).

  1. Резко выражена внутренняя граница реставрации 1.1 зуба. 

Фото 4.  Нет симметрии режущего края верхних резцов.

При естественном освещении резко выделяется граница между собственными тканями и реставрационным материалом 1.1 зуба (фото 3), нет симметрии режущего края фронтальных зубов верхней челюсти (фото 4). Дополняет все это не правильно определенный оттенок материала, которым проводилась основная реставрация.

Ввиду сложности клинического случая и высоких требований пациентки к итогам реставрации, было принято решение провести компьютерную диагностику ранее выполненной реставрации 1.1, 1.2 зубов и провести анализ результатов обработки с целью выявления ошибок на этапах реставрации. Прежде всего, провели фотосьемку и получили изображение реставрации зубов высокого разрешения при светотональном освещении (фото 5).

Фото 5. Цифровой снимок получен при светотональном освещении.

Светотональное освещение — это равномерное со всех сторон освещение, не образующее  теней и сохраняющее естественную тональность объекта съемки. В нашем случае такое освещение дает «круговая вспышка», обеспечивающая равномерное распределение источников света по всей площади сферы зуба. Такое  освещение, с отражением света от поверхности сферы, применяют в основном в научных и  технических целях, а также для макросъемки предметов.

Так как основным недостатком реставрации является  внутренний контур, образовавшийся на границе собственных тканей зуба и реставрационного материала, нам необходимо выявить причину, приведшую к образованию такого дефекта. Чаще всего к образованию внутреннего контура приводит ошибка при выборе реставрационного материала, который оказывается прозрачней, чем  ткани зуба. Но в некоторых случаях  ткани зуба обладают настолько слабой прозрачностью, что использование любого реставрационного материала без создания подслоя реставрации не позволяет избежать образования внутреннего контура. Поэтому нам необходимо в первую очередь определить степень прозрачности собственных тканей зуба. Для этого необходимо подвергнуть компьютерной обработке цифровое изображение реставрации, имитируя  искусственное освещение разной интенсивности.

Программа Photoshop поставляется со встроенным фильтром, который   позволяет имитировать не только различные  источники  света, но и изменять силу освещения предмета, при этом для каждого изображения или отдельного слоя можно задать несколько подобных источников света. Можно даже применить источник света для имитации текстуры материала на поверхности освещаемого объекта. Фильтр Lighting Effects (эффекты освещения) позволяет провести обработку цифрового изображения искусственным освещением, например, лампами накаливания различной интенсивности (фото 6).

Фото 6. Компьютерная имитация освещения  вестибулярных поверхностей резцов искусственным светом (до реставрации).

Искусственное освещение лампами накаливания является светотеневым  освещением, обработка которым обычно проводится для выявления объемности формы и фактуры объекта путем распределения света и тени внутри него. Создается источником направленного света различной мощности, определяющим яркость отдельных элементов объекта, в нашем случае ткани зуба и реставрационный материал, и образующим различный рисунок светотени, внутренний контур. Одна из задач имитации искусственного освещения — создание выразительной светотени при разной степени освещенности для восприятия и сравнения прозрачности предмета, как в целом, так и отдельных его частей. При установке на объекте мощности освещения его количество необходимо строго контролировать   компьютерным экспонометром — люксметром. Это необходимо для того чтобы сравнить степень прозрачности с показателями стандартов и для повторной обработки предмета после завершения новой реставрации   на тех же параметрах освещенности. В нашем случае обработка проводилась при интенсивности освещения равной мощности ламп накаливания 60 ватт, 100 ватт, 200 ватт. При анализе результата компьютерной диагностики выявлено, что естественные ткани зуба обладают повышенной способностью задерживать лучи света. При нормальной светопроницаемости ткани зуба при среднем и сильном световом потоке просвечиваются полностью, а в данном случае зона прозрачности  2.1 зуба только по режущему краю шириной 1мм. При этом в области реставрации 1.1 зуба зона прозрачности составляет примерно 40% от его площади, а перекрытые прозрачным слоем отполированного композита собственные ткани, создают зону зеркального отражения. Данный эффект возникает когда предмет не способен поглощать все лучи светового потока и часть их отражаясь от непрозрачной поверхности создает зеркальный эффект. Данный эффект хорошо наблюдается и при других видах искусственного освещения, например при имитации неонового освещения (фото 7),   причем зоны полного отражения уменьшаются в размере, но при этом имеют более четкие границы, за счет более глубокого проникновения и уменьшения эффекта рассеивания, вызванного увеличением угла отражения, приближая  его к 90 (фото 8).

Фото 7. Зоны максимального отражения света при различных источниках освещения  (до реставрации).

Фото 8. Граница зон зеркального отражения при различных источниках освещения (до реставрации).

Созданные имитации искусственного освещения отреставрированных 1.1 и 1.2 зубов и их анализ позволили нам выявить, что при выборе реставрационного материала была допущена ошибка. Прозрачность реставрации  намного выше, чем прозрачность собственных тканей зубов, это  не соответствие  привело не только к образованию внутреннего контура, но и к образованию зоны повышенной прозрачности на 1.1 зубе после окончания реставрации.

При обработке изображения в режиме сканирования, фильтр «Линогравюра»,получаем четкий контур режущего края зубов, а при обработке фильтром «Аппликация»получаем сферу вестибулярной поверхности, то есть ее выпуклость (фото 9).    

Фото 9. Контур режущего края и зоны отражения (до реставрации).

При анализе полученного изображения видим, что полностью отсутствует симметрия режущего края 1.1, 1.2 зубов с одноименными зубами противоположенной стороны. При этом вестибулярная поверхность реставрации более выпуклая на 1.1 зубе, чем на 2.1 зубе, а это в свою очередь дополнительно усиливает площадь и интенсивность зоны отражения.

Фото 10. Анализ степени рельефности вестибулярных поверхностей фронтальных зубов (до реставрации).

Проведя обработку в форматах сканирования фильтр «Хром» и «Ксерокопия»,получаем изображение рельефа вестибулярной поверхности зубов. Данное форматирование позволяет сравнить не только интенсивность рельефа, но и его рисунок, что позволит нам избежать повторения ошибок при оформлении вестибулярной поверхности реставрации (фото 10).

Принимая во внимание результаты визуального осмотра, а также итоги компьютерной диагностики, было принято решение провести новую эстетическую реставрацию с учетом устранения ошибок допущенных в ходе ранее выполненного восстановления 1.1, 1.2 зубов.

  Составлен план проведения реставрации, предусматривающий:   

  •  Проведение обезболивания.
  • Определение оттенка основной реставрации 1.1 зуба, выбор реставрационного материала.
  • Изоляция рабочего поля.
  • Удаление реставрационного материала с 1.1 зуба.
  • Коррекция формы и контура 1.2 зуба.
  • Создание подслоя основной реставрации.
  • Проведение основной реставрации.
  • Коррекция формы, финишная обработка и полировка реставрации 1.1 зуба.
  • Компьютерная обработка, анализ проведенной реставрации.

Прежде чем приступать к проведению манипуляций по реставрации зуба, необходимо уменьшить психоэмоциональное напряжение пациента, которое возникает при посещении стоматолога и ассоциируется в первую очередь с предстоящей болью. Применение местной анестезии при проведении манипуляций, снимает симптом боли,  тем самым улучшает психологическое состояние пациента, уменьшает чувство страха и тревоги. В данном клиническом случае, нами была проведена трехэтапная местная анестезия. Сначала, место будущего вкола иглы   обезболиваем  препаратом Xylonor Gel фирмы Septodont, методом аппликации одну минуту, затем проводим инъекционное субмукозное введение раствора анестетика 0,2-0,3 мл, и через 1-2 минуты поднадкостничное введение 1,0 мл анестетика.  При проведении второго и третьего этапов необходимо использовать один и тот же анестетик, мы использовали Septonest 1:200000, с адреналином. После проведения анестезии, проводим определении оттенка основной реставрации и приступаем к изоляции рабочего поля, для этого используем коффердама, который на сегодняшний день является, несомненно, наиболее надежным способом изоляции. При установке данной системы возникают трудности связанные с очень плотным линейным контактом зубов «соседей», поэтому, перед наложением полотна коффердама необходима предварительная сепарационная подготовка. Благодаря такой подготовке происходит перемещение зубов в рамках физиологической подвижности, снижается напряжение в межзубных контактах, после чего через них беспрепятственно продвигается латексное полотно коффердама к десне. 

Фото 11,12. Предварительная сепарационная подготовка.

«Расклинивание» проводим с помощью деревянных  сепарационных клиньев, синего (средние, короткие) и белого цвета (тонкие, короткие), которые вводятся в межзубные промежутки (фото 11.,12). 

  1. Изоляция фронтальных зубов с помощью коффердама.          

 Фото 14. Примерка «кламмер-скобы» на 1.1 зуб.

Затем, продвигаем полотно коффердама через контактные пункты и только после этого удаляем клинья (фото 13), проводим примерку и установку  «Кламмер — скобы»  на 1.1 зуб (фото 14, 15).

Фото 15. «Кламмер-скобa» установлен на 1.1 зуб. 

Фото 16. Одонтопрепарирование 1.1 зуба, создание оптимальных условий для реставрации.

 Изоляция фронтальных зубов с помощью коффердама и установка «кламмер- скобы» обеспечивает оптимальные условия для реставрации, при этом расширяется доступная область полости рта и улучшается обзор. Применение коффердама, не только создает идеальную изоляцию операционного поля, что особенно важно при работе с композитами, но и в отличие от других способов изоляции обеспечивает абсолютную безопасность пациента. 

После установки коффердама, проводим препарирование 1.1 зуба с целью  удаления композитного материала предыдущей реставрации, оставляем его только тонким слоем  в виде матрицы по всей небной поверхности (фото 15). Данная «композитная матрица» позволит сократить время работы  и значительно упростит  процедуру реставрации. Проводя препарирование  необходимо помнить, что одним из позитивных критериев реставрации является сохранение структуры и жизнеспособности зуба,   поэтому  все манипуляции  на данном этапе необходимо проводить с особой осторожностью и только с водяным орошением операционного поля.

Фото 17. Медикаментозная обработка Антибактериальным Раствором Consepsis. Фото 18. Просушивание пассивной струей воздуха, не смывается.

Далее проводим  антибактериальную обработку препаратом Consepsis фирмы Ultradent,  который является 2.0%  раствором хлоргексидина (фото 17). Обработка проводится однократно, экспозиция раствора не менее  30 секунд, остатки раствора не смываются, а просто сушатся воздухом (фото 18).

Фото 19. Ultra-Etch — протравливающий агент, протравливание проводится в течение 20 секунд. Фото 20. Удаление Ultra-Etch струей воды.                                                                                                                                              

На подготовленную поверхность на 20 секунд наносим протравливающий агент Ultra-Etch, который смываем  водой (фото 19, 20). Временя  смывания должно быть не меньше времени экспозиции Ultra-Etch.

Фото 21. Вид 1.1 зуба после удаления Ultra-Etch и влаги. 

Фото 22. Нанесение адгезива V поколения Gluma Bond.

При удалении влаги необходимо помнить, что поверхность реставрации нельзя пересушивать, поэтому лучше эту операцию проводить тампоном поролоновой губки или пылесосом, при отсутствии таковых пассивной струей воздуха (фото 21). После кондиционирования поверхностей, приступает к нанесению адгезива (фото 22). Для этого в данной работе используем нанонаполненный адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus), с надежной адгезией и свойством устранения гиперестезии. Gluma Bond может применяться со всеми современными композитными материалами. Адгезив наносим одноразовым аппликатором одним слоем, и выдерживается на поверхности 15 секунд, затем высушиваем воздухом до состояния «глянцевой» поверхности, после чего полимеризуем в течение 20 секунд.

Фото 23. Вид реставрационной поверхности 1.1 зуба после нанесения адгезива. Фото 24. Вид реставрационной поверхности 1.1 зуба после нанесения текучего композита Jen LC-Flow UO.

Мы рекомендуем наносить адгезив повторно. Второй слой не только не ухудшает  адгезию, но и значительно усиливает ее, а при витальных зубах сокращает до минимума послеоперационную термическую чувствительность (фото 23). После нанесения адгезива приступаем к созданию подслоя реставрации, который, в данном клиническом случае, создается для адаптации материала  основной реставрации к тканям зуба. Для этого используем текучий композит Jen LC-Flow UO (Универсальный опакер), который по своим свойствам является маскировочным агентом и обладает очень низкой прозрачностью, а высокий модуль эластичности в сочетании с адгезивными свойствами обеспечивает высококачественное краевое прилегание(фото 24). При этом  Jen LC-Flow UO сочетается со всеми известными на сегодняшний день композитными материалами.

Фото 25. Схема создания подслоя реставрации 1.1 зуба.

Материал наносится на внутреннею поверхность и боковые грани композитной матрицы, перекрывая тонким слоем собственные ткани зуба на 1-2 мл. При этом достаточно всего 1 мл толщины материала. Граница нанесения материала 1.1 зуба должна соответствовать границе непрозрачной части 2.1 зуба (красный цвет на схеме, фото 25), при этом слой материала должен истончатся, на нет, что в дальнейшем создаст плавный переход  не прозрачной части реставрации в зону прозрачную. Слой реставрационного материала полимеризуется  40 секунд.

Фото 26. Вид реставрационной поверхности 1.1 зуба после нанесения текучего композита Venus flou.

Фото 27. Вид реставрации после наложения  опакового оттенка А3, CharismaOpal.                                                                                                                          

Для полного оформления  наносим по всей поверхности реставрации текучий композит Venus flou  слоем 0,5-1,0 мм, оттенок А3 (фото 26) . Нанесение Venus flou  придаст подслою целостность, и будет хорошей основой для материала основной реставрации Charisma Opal, который укладываем сверху. Наложение опакового оттенка А3, Charisma Opal полностью сглаживает границу, между композитом и тканями зуба, создавая идеальные условия для дальнейшей реставрации (фото 27).

  1. Наложениеуниверсального оттенка А2, Charisma Opal. Фото 29. Вид 1.1 зуба после нанесения универсального оттенка А2 и оттенка СО, Charisma Opal.

Наложение универсального оттенка А2, Charisma Opal начинаем от режущего края постепенно сдвигая его к шейке зуба (фото 28). Слой материала по мере продвижения истончаем, доводя толщину пришеечной зоны до 0,5 мл, после чего формируем режущий край оттенком СО, Charisma Opal с учетом границы прозрачности (фото 29). Каждый слой реставрационного материала полимеризуется согласно техническим требованиям аннотации. После окончания реставрации проводим предварительную шлифовку, удаляем образовавшиеся наплывы и излишки материала (фото 30). Убедившись, что реставрация не нуждается в коррекции,  демонтируем изолирующую систему.

Фото 30. Вид реставрации после предварительной коррекции формы 1.1 зуба шлифовкой.

Фото 31. Вид 1.1 зуба после окончательной коррекции.                                                                                                                                                   

После снятия кофердама проводим окончательную коррекцию формы и размера зуба. Шлифовку проводим борами с алмазным напылением, различной формы — средней и мелкой зернистости  на средних и малых оборотах, с обильным водным орошением. При контакте композитной пыли с водой, образуется суспензия, которая имеет свойства мелкодисперсного абразива, смягчая эффект шлифовки, сглаживая шероховатости и микротрещины в «мертвых зонах», не доступных для рабочей поверхности  бора, придавая реставрируемой поверхности неповторимый микрорельеф. Шлифовку контактных поверхностей проводим под контролем артикуляционной бумаги Bausch, по общепринятой методике.

Фото 32, 33. Шлифовка реставрации.

Контактные поверхности шлифуем с использованием штрипс и флоссов.  Работать со штрипсами нужно осторожно, чтобы не повредить десну и не удалить слишком большой слой композита с области контактного пункта. В случаях, когда реставрированные зубы имеют плотные межзубные контакты, лучше шлифовку проводить с использованием межзубных клиньев, которые помогут не столько раздвинуть зубы, сколько перераспределить давление на соседние контактные поверхности, тем самым избежать эффекта «защемления» штрипс. После исправления погрешностей и повторной финишной обработки поверхность реставрации полируют пластиковыми или резиновыми головками различной формы и щетками (фото 32, 33). Для проведения данной манипуляции мы использовали набор полировочных головок и абразивных щеточек для полирования композитных реставраций Jiffy Polishing Kit (Ultradent).  Пластиковые головки в значительно меньшей степени перегревают композит и не вызывают возникновение микротрещин на его поверхности.

Фото 34, 35. Полировка реставрации.

Дальнейшую  полировку проводили специальными щеточками Jiffy Composite Polishing Brushes (Ultradent). Окончательную полировку проводим с применением полировочной пасты на основе частиц алмаза Diamond Polish (Ultradent) и полировочной щеточки из козьей шерсти Jiffy Goat Hair Brush (Ultradent), а также войлочным фильцем. Основной реставрационный материал Charisma Opal, не только хорошо полируется до «сухого блеска», но и способен длительное время сохранять данный эффект (фото 34, 35, 36).

  1. Этап полировки реставрации. 

Фото 37. Ревизия межзубных промежутков.

После окончания полировки проводим ревизию межзубных промежутков (фото 37).Многие специалисты считают, что реставрация заканчивается полировкой (фото 38). Однако  реставрация может считаться законченной, только в том случае, когда восстановленные зубы прошли обработку специальными герметиками, для  поверхности композитной реставрации.

Фото 38. Вид реставрированного 1.1 зуба после полировки.                               Фото 39. Нанесение протравливающего геля Ultra-Etch.

Перед тем как покрывать реставрацию герметиком, необходимо, отполированные поверхности  подвергнуть протравливанию  гелем  Ultra-Etch (Ultradent), который наносим с помощью насадок Blue Micro или Inspiral Brush, способствующих точному нанесению препарата (фото 39). Протравливание проводим в течение 20 секунд, после чего промываем водой и сушим струей воздуха.

Фото 40. Нанесение герметика на поверхность композитной реставрации. Фото 41. Внешний вид фронтальных зубов после коррекции 1.2 и реставрации 1.1 зубов.

После кондиционирования приступаем к нанесению герметика. Для этой цели мы используем герметик PermaSeal (Ultradent), являющийся ненаполненной смолой светового отверждения, на основе метакрилата. PermaSeal обладает высокой адгезией к композитам и протравленной эмали, обладает высокой текучестью, хорошо проникает в мельчайшие трещины и поры, чем способствует укреплению поверхности реставрации. Данным герметиком можно покрывать, как вновь выполненные реставрации, так и реставрации выполненные ранее. Наносим герметик с помощью очень удобной в работе канюли-аппликатора «Black Micro FX tip» (Ultradent) (фото 40). Экспозиция каждой стороны зуба проводится светом  в течение 20 секунд. После нанесения герметика реставрацию зубов можно считать оконченной (фото 41).

Фото 42. Компьютерная имитация освещения  вестибулярных поверхностей резцов искусственным светом (после реставрации).

После завершения реставрации, для анализа полученного результата  проводим компьютерную обработку нового цифрового снимка в тех же режимах. При искусственном освещении прозрачность реставрации и тканей 2.1 зуба, одинаковая, контур прозрачного слоя  идентичен с прозрачностью собственного зуба. Усиление светового потока,  на прозрачность зубов не влияет, что подтверждает их низкую прозрачность, так как зубы  с высокой прозрачностью — значительно меняются при усилении освещения (фото 42). Слабая прозрачность зубов обусловливается увеличением количества органических веществ и воды в тканях, которые придают желтоватый цвет и непрозрачность дентину, что характерно для нашего случая.

Фото 43. Прозрачность зубов при различных видах освещения  (после реставрации).

Пульповые камеры в силу своей топографии и не значительного объема тоже не могут усилить эффект прозрачности  1.1, 1.2, 2.1, 2.2 зубов,  что подтверждает обработка изображения разными источниками света (фото 43). Наличие  протяженных пульповых камер  придает тканям зубов многослойность. Такие не однородные по своей структуре ткани  не одинаково пропускают через себя свет с разной длиной  световой волны, поэтому резко изменяться прозрачность зуба, чего не происходит в нашем случае.

Фото 44. Контур режущего края и зон отражения (после реставрации).

Проведя обработку изображения в режимах сканирования, видим, что после реставрации 1.1 и коррекции формы 1.2 зубов режущий край фронтальных зубов симметричен, а зоны отражения идентичны, но незначительны по размеру (фото 44). Этот факт говорит о том, что зубы имеют очень тонкий прозрачный слой на вестибулярной поверхности, на 1.1 и 1.2 зубах это СО, на 2.1, 2.2 зубах эмаль.

Фото 45. Граница прозрачного слоя и степень прозрачности  резцов верхней челюсти.

При сравнении границ  прозрачного слоя и степени прозрачности резцов верхней челюсти мы наблюдаем, что после реставрации проз рачность реставрированных зубов соответствует собственной прозрачности 2.1 и 2.2 зубов (фото 45).

Фото 46. Зоны абсолютного светового отражения.

При усиленной световой обработке после реставрации зоны абсолютного светового отражения на 1.1, 1.2 зубах практически отсутствуют, так как в процессе реставрации центрального резца уменьшена выпуклость, вестибулярная поверхность стала площе, это придает зубам более естественный вид, позволяет им не выделяться из целостной картины зубов верхней челюсти. При такой обработке четко выделяется граница и рисунок прозрачного слоя на реставрации, которая идентична собственным зубам (фото 46).

Фото 47. Рельеф вестибулярных поверхностей резцов верхней челюсти.

Полученные изображения интенсивности рельефа зубов в формате сканирования до реставрации помогли нам избежать повторения ошибок, поэтому оформление вестибулярной поверхности реставрации 1.1 зуба выполнено с  незначительной рельефностью, а на 1.2 зубе выполнено понижение  рельефности методом  шлифовка и полировки.

Фото 48, 49. Вид фронтальных зубов верхней челюсти через два месяца после реставрации. Пациентка итогами реставрации удовлетворена.

Компьютерную обработку можно применять не только до или после  реставрации, но и по ходу нее,  при этом данная методика позволяет проводить реставрацию не только с учетом правильной анатомической формы и цветового оттенка, но и учитывать при этом физические свойства и особенности рядом стоящих зубов. Последовательно проводя реставрацию зубов, необходимо помнить, что после ее завершения они должен представлять собой целостную композицию, не выделяется на фоне остальных зубов и окружающих тканей. При этом зубы должены иметь правильную анатомическую форму, не сливаться с общей «массой» зубов, быть выраженными и индивидуальными.