Восстановление 2.2 зуба с применением композитной вкладки, изготовленной прямым способом с комбинированной фиксацией.

Существует мнение, что наличие современных композитных материалов, обладающих хорошей адгезией, позволяет восстанавливать зубы без использования   штифтов.  Однако ряд клинических исследований и наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести качественную реставрацию коронковой части зуба, при этом даже наличие такового, не может гарантировать  хорошего  отдаленного результата. С появлением  и внедрением в стоматологическую практику новых видов эндодонтических стекловолоконных штифтов, появилась возможность полноценного восстановления зубов  с хорошим эстетическим результатом в одно посещение. Но прежде чем приступать к восстановлению зуба, важно выявить, время  девитализации зуба, периодичность лечения по поводу вторичного кариеса, какими методами и материалами проводилось восстановление зуба, использовались внутриканальные штифты или нет, и что явилось причиной откола пломбировочного материала с остатком тканей зуба. Если пациент постоянно обращался по поводу лечения вторичного кариеса, а между лечением промежутки времени были минимальные, то такой зуб лучше удалить. В тех случаях, когда промежутки между рецидивами длительные, а утрата коронковой части произошла от механического воздействия, такой зуб можно попробовать восстановить.

В представленном материале подробно разбирается  клинический случай восстановления корня зуба  с применением композитной вкладки, изготовленной прямым способом с комбинированной фиксацией.

Зуб пролечен примерно 5 лет назад, восстановлен без использования штифтов. За это время пациентка не обращалась к стоматологу по поводу лечения этого зуба, а  фрактура произошла в результате травмы.

При осмотре и инструментальном обследовании выявлено: граница скола проходит по клинической шейке зуба, края твердых тканей корня зуба имеют четкую границу, что подтверждает механическое происхождения откола (фото 1).

Фото 1. Вид корня 2.2 зуба.

Фото 2. Рентгенограмма 2.2 зуба.

На рентгенограмме канал запломбирован до верхушки, патологических изменений в переапикальных тканях нет (фото 2).

После проведения местного обезболивания, преступаем к подготовке  корня  зуба к реставрации. Сначала проводим  предварительное препарирование, которое  заключается в удаление видимых кариозных и пигментированных тканей корня зуба, а также размягченных тканей внутри канала. Затем проводим  окончательное препарирование под контролем индикатора кариеса Sable Seek фирмы Ultradent. Кариес маркер наносится на ткани зуба и выдерживается на 5-7 секунд. Увеличение  экспозиции недопустимо, так как это приведет к не желательному окрашиванию здоровых тканей зуба. Затем индикатор смывается проточной водой. Пораженные ткани окрашиваются в зелено-черный  цвет. В данном клиническом случае окрашенные участки незначительные, поэтому для  их удаления достаточно двух нанесений кариес маркера, одного для препарирования, второго для  контроля качества препарирования. При обширных кариозных поражениях процедуру маркировки проводят до тех пор, пока не произойдет полного смывания  препарата с поверхности зуба. Удалив все кариозные ткани, переходим к подготовке корневого канала: формируем стенки и создаем стабилизационную площадку, которая в дальнейшем будет служить основанием реставрации. Препарирование канала необходимо проводить только специальными развертками и фрезами, которые должны быть не только прочными, но и эластичными, и рассчитаны на препарирование корневого дентина (фото 3, 4).

Фото 3, 4.  Вид корня 2.2 зуба после препарирования.

После окончания всех манипуляций на этапе препарирования, визуально и инструментально оцениваем клиническую ситуацию с позиции предстоящей  реставрации, определяем зоны основания реставрации и объем вынужденно  препарированных  твердых тканей корня (фото 5).  Для более точного определения топографии зон будущей реставрации, а также для правильного выбора метода восстановления корня зуба  проводим компьютерную диагностику.

Фото 5. Вид изображения после обработки в режиме сканирования.

Фото 6. Чем темнее участки изображения на оттиске,

тем плотнее ткань зуба.

Для этого необходимо осуществить цифровую фотосъемку операционного поля и провести  компьютерную обработку полученного изображения в режиме сканирования (фото 5).

На сканированном изображении хорошо видна топография зон:

  • зона основной реставрации — выделена,  синим цветом;
  • стабилизационная  зона — выделена белым; 
  • зона вынужденного препарирования — выделена зеленым пунктиром.

В зоне вынужденного препарирования определяется значительный дефицит твердых тканей посадочного гнезда, который на много превосходит диаметр штифта-желтый сектор. При цементировке штифта дефицит твердых тканей заполняется цементом, толщина которого будет критической, что негативно повлияет на качество фиксации-красный сектор.

Фото 7. Послойный компьютерный срез операционного поля.

Изучение послойного изображения срезов операционного поля, поможет определить, какая часть корня располагается над или под десной (фото 7).

В данном клиническом случае на срезах видно, что незначительная часть твердых тканей корня располагается выше уровня десны — срезы 1 и 2, основная   часть находится на уровне десны или ниже на 1 мм —  срезы  3 — 4 , и есть  участки расположенные ниже уровня десны на 2 мм — срезы 5 — 6. На срезах 7 — 8 видно, что зона вынужденного препарирования тканей значительна не только по ширине стабилизационной площадки, но и по глубине, при этом активное формирование канала разверткой отмечается только на глубине 5мм  — срез 8.

 Проведя обработку изображения в режиме сканирования оттиска, получаем схему поверхностной структуры твердых тканей корня, которые  неоднородны по своей природе (фото 6).  По наружному овалу корня расположено  плотное кольцо дентина — синий контур, по внутреннему овалу — располагается внутрикорневой дентин — между белым и желтым контурами. Оба кольца дентина имеют пористые участки — красные контуры. Эти участки способствуют проникновению придесневой жидкости в зону фиксации штифта  — зеленые стрелки.  В тоже время,  при цементировке штифта проникновение цемента в канальцы внутреннего дентина не происходит из-за их малого диаметра и высокой вязкости цемента, следовательно,  фиксация  будет  осуществляться только за счет адгезии.  Все это со временем приведет к рассасыванию цемента и нарушению целостности реставрации. Поэтому  в данном клиническом случае проводить фиксацию штифта на цемент нерационально.

При таком дефиците твердых тканей и наличии зон диффузного проникновения придесневой жидкости идеально зафиксировать штифт на текучий композит.

Фото 8. Общая протяженность реставрации 20 мл.

Но учитывая большую глубину посадочного гнезда, примерно 13 мм и значительную протяженность всей реставрации 20 мм невозможно качественно провести световую полимеризацию материала на всем его протяжении фиксации, что не позволяет использовать для фиксации штифта композитный материал (фото 8).

Фото 9. Схема фиксации внутрикорневой вкладки.

Поэтому в данном клиническом случае решено изготовить внутрикорневую композитную вкладку прямым методом, армированную стекловолоконным штифтом, а ее фиксацию осуществить с использованием комбинации материалов:

 —  зоне недосягаемости света  — на цемент двойного отверждения,

 — в зоне проникновения света  —  на текучий композитный материал (фото 9).

Изготовление вкладки начинается с выбора стекловолоконного штифта, который будет ее армировать. Прочность конструкции зависит от глубины проникновения штифта в композитный материал. В данном клиническом случае на всю длину посадочного гнезда проникает только тонкий штифт диаметром 1,2 мм. При выборе более толстого штифта, например 1,5 мм уменьшается глубина его проникновения в канал, и он не доходит до дна посадочного гнезда на 4 мм.

Фото 10. Схематическое изображение внутрикорневой вкладки.

Фото 11. Припасовка стекловолоконного штифта.   

Структура композитной  внутрикорневой  вкладки  состоит из  трех частей: корневой (С), стабилизирующей (В) и коронковой (А) (фото 10). Для  изготовления таких вкладок можно использовать любые стекловолоконные штифты. В данном клиническом случае использовались штифты Glassix производства Harald Nordin увеличеные по длине, что очень удобно при формировании вкладки, когда посадочное  гнездо глубокое. После выбора штифта, проводится окончательная его припасовка в канале (фото 11). Штифт должен свободно погружаться на всю глубину гнезда и свободно из него выводится. При необходимости проводится дополнительное  препарирование  внутриканальных стенок с целью расширения диаметра посадочного гнезда. Это создаст пространство между штифтом и стенкой гнезда, которое заполнится слоем композитного материала. Для контроля толщины тканей корня после препарирования необходимо проводить рентгенографию. Глубина погружения штифта контролируется  эндодонтической линейкой. Слой композитного материала вокруг штифта должен быть равномерный, истончаться к верхушке вкладки, образуя конус. Стабилизирующая часть вкладки должна перекрывать культю зуба,  оставляя по краевому периметру 1-2 мм собственных тканей корня, которые в ходе реставрации закроются материалом основной реставрации. В дальнейшем, стабилизирующая часть оформляется текучим композитом в основание реставрации. После припасовывания штифта проводится  его подготовка  к оформлению  композитным материалом.

Сначала поверхность протравливается гелем в течение 20 секунд, затем  смывается водой, а остатки  влаги удаляются салфеткой, после чего тонким слоем наносится адгезив на зону контакта штифта с композитным материалом. Для этого используем нанонаполненный адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus),  который обладает надежной адгезией и может применяться со всеми современными композитными материалами. Адгезив наносится одноразовым аппликатором одним слоем, и выдерживается на поверхности 15 секунд. Затем высушивается  воздухом до состояния «глянцевой» поверхности и полимеризуем в течение 20 секунд. Подготовленный штифт устанавливается в подставку и изолируется специальным колпаком, во избежание загрязнения.

Одновременно готовится посадочное гнездо и очищается поверхность операционного поля. Для этого используется препарат Visco Stat Clear фирмы Ultradent, который не только очищает поверхность, но и останавливает капиллярное кровотечение. Препарат наносится на операционное поле и посадочное гнездо, экспозиция 3-5 минут, после чего смывается водой, поверхность хорошо высушивается струей воздуха. Чтобы композитный материал не прилипал к стенкам посадочного гнезда, тонким слоем наносится изоляционный материал.  Для этих целей  используется обычный вазелин, который вносится  в канал корня одноразовым аппликатором и распределяется  пассивной струей воздуха для создания  тонкого слоя на поверхности внутренних стенок.

Фото 12. Заполнение депо канала композитным материалом.  

Фото 13. Введение стекловолоконного штифта в канал 2.2 зуба.

Для формирования  вкладки используется  композитный материал Charisma Opal (Heraeus), дентиновый оттенок ОМ, которым заполняется полость  посадочного гнезда методом компрессии. Остатки уплотняются  инструментом и удаляются  на уровне стабилизирующей части (фото 12). В заполненное гнездо вводится штифт на всю длину проникновения. Погружаемая часть штифта, после обработки Gluma Bond, приобретает свойство повышенной адгезии (фото 13). Композитный  материал,  хорошо прилипая к поверхности штифта,  продвигается вместе с ним на всю глубину посадочного гнезда, и в условиях компрессии уплотняется, не образуя пор и раковин. Формирование вкладки заканчивается удалением излишков материала выдавленных из канала и частичной полимеризацией, для которой достаточно 5-7 секунд.

Фото 14. Эвакуация вкладки.  

Фото 15. Окончательную  полимеризацию вкладки.

После частичной полимеризации вкладка эвакуируется из посадочного гнезда (фото14). Извлекаться она должна легко, иметь ровную поверхность без дефектов. Окончательную  полимеризацию вкладки проводим в течение 40 секунд (фото 15).

Следующий этап подготовка посадочного гнезда и вкладки к фиксации. С целью удаления остатков изолирующего материала обрабатываем посадочное гнездо и вкладку эндодонтической жидкостью «Эндо Жи №1». Высушивание и обезжиривание канала проводится дважды, каждое — в течение 1 минуты без применения осушающей струи сжатого воздуха.

Фото 16. Обработка антибактериальным раствором-Consepsis. 

Фото 17. Нанесение протравливающего геля.

Затем, обрабатываем антибактериальным раствором — Consepsis фирмы Ultradent. Раствор наносится, методом втирания в течение 30 — 60 секунд, за это время происходит его глубокое диффузное проникновение в ткани и их дезинфекция. Consepsis не смывается, просто сушится пассивной струей воздуха, затем наносится протравливающий гель на зону композитной цементировки, экспозиция — 20 секунд (фото 16, 17). Гель смывается водой в течение времени  конденсации. Чтобы не  пересушивать поверхность перед нанесением адгезива,  удаление излишков влаги лучше всего проводить пылесосом или сухими впитывающими бумажными штифтами. После удаления влаги наносится  двухслойно адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus).

Фото 18. Подготовка вкладки к фиксации, протравливание.

Фото 19. Нанесение адгезива на  вкладку.

Подготовка вкладки проводится в той же последовательности. Сначала обрабатывается  протравочным гелем (фото 18), затем покрывается одним слоем  адгезива  и проводится полимеризация (фото 19).

Фото 20.  Нанесение компонентов  для фиксации на вкладку.        

Компоненты фиксации вкладки наносятся последовательно. Сначала, на обработанную адгезивом поверхность, тонким слоем  наносится текучий композит Venus Flou, оттенок А3 (Heraeus). Затем, от верхушки вкладки к центру, цемент Maxcem (Kerr Hawe). Между материалами остается зона свободного пространства 2 — 3 мм, которая предназначена  для смещения и смешивания материалов (фото 20).

Выбор материалов для цементировки вкладки  основан  на их свойствах и отдаленных клинических результатах. Достаточно отметить, что Maxcem является самопротравливающим, самоадгезивным композитным цементом двойного отверждения, обладает исключительной стабильностью, отличными рабочими свойствами и высокоэффективным механизмом полимеризации в полной темноте. Maxcem обеспечивает превосходную адгезию, механическую прочность, великолепную эстетику и уникальную простоту применения благодаря механическому смешиванию и специальным насадкам. Выбор текучего композитного материала Venus Flou определен с учетом основного реставрационного материала Charisma Opal. Эти  материалы прекрасно сочетаются между собой.

Фото 21. Вкладка установлена на фиксирующие компоненты.

Фото 22. Формирование текучим композитом основания реставрации.  

После нанесения компонентов фиксации устанавливаем вкладку в гнездо (фото 21). В момент компрессионного введения, происходит выдавливание текучего композита  на поверхность, образуются  наплывы, внутри которых  могут формироваться раковины и поры, что в дальнейшем снизит прочность цементировки. Поэтому излишки материала лучше удалять или распределять пассивной струей воздуха по основанию реставрации. Проводится последовательное  засвечивание материалов  в режимах обычной и  глубокой полимеризации по 20 секунд.

При таком способе цементировки текучий композитный материал в придесневой зоне полностью полимеризуется, образуя слой устойчивый к рассасыванию. Там,  где  невозможно проникновение  света,  фиксация проводится цементом, который полностью полимеризуется за счет внутренней химической реакции. В зону смещения попадают оба фиксирующих компонента, которые имеют общую основу — композитную смолу. При смешивании они образуют однородный по составу материал двойного отверждения, который  полимеризуется не только за счет химической реакции, но и за счет частичного проникновения света. Таким образом, на всем протяжении цементировки достигается  стабильная и прочная фиксация. Данная методика особенно хорошо зарекомендовала себя при фиксации фрагментов разборных композитных вкладок.

Восстановление коронковой части 2.2 зуба начинается с оформления  культи зуба.  Сначала  формируется  основание реставрации (фото 22).  Для этого используется текучий композит Venus Flow, цвет А3. Подача материала производится равномерно, постепенно заполняя пространство по всей окружности, что позволяет предотвратить образование внутренних пор. Для выравнивания и формирования основания реставрации толщина слоя не должна превышать 1 мм, после чего проводится  полимеризация в течение 20 секунд.

Фото 23. Нанесение текучего композита Venus Flow.

Фото 24. Вид 2.2 зуба после окончания оформления культи.

Дальнейшее нанесение материала проводится тонким слоем по стенке стекловолоконного штифта, по типу колоны, высота, которой должна быть меньше высоты основной реставрации на 2 мм (фото 23). Чтобы избежать стекания материала, он наносится  маленькими порциями с частичной полимеризацией,  3-5 секунд. После формирования колонны, проводится полная полимеризация материала  в течение 20 секунд с каждой стороны. Затем оформляется культя зуба  композитным материалом Charisma Opal (Heraeus), дентин-опаковым  оттенком ОМ (фото 24).

Фото 25. Вид после препарирования коронковой части вкладки.

Фото 26. Конечный результат реставрации.

После окончания оформления культи спиливается штифт и проводится препарирование с учетом будущей реставрации (фото 25). Все манипуляции на первом этапе реставрации должны выполняться особенно тщательно, так как любая небрежность, а тем более ошибка сведет на нет конечный результат реставрации (фото 26).

Данная методика восстановления корня зуба широко применяется на практике, имеет хорошие отдаленные клинические результаты, и отчасти является компромиссом между терапевтическими штифтами и ортопедическими внутрикорневыми металлическими вкладками.