Использование бюгельных протезов при протезировании пациентов с частичным отсутствием зубов.

Вторичное частичное отсутствие зубов — диагноз, который наиболее часто встречается в практике врача-стоматолога ортопеда. Сегодня стоматология располагает широким спектром методик лечения данного заболевания, что позволяет врачам, сталкивающимся с данным заболеванием использовать различные конструкции для восстановления целостности и жевательной эффективности зубных рядов. В этой статье рассматривается клинический случай, в котором используются для восстановления зубных рядов бюгельные протезы  с системой замковой фиксации   фирмы Вredent — VKS (Vario-Kugel-Snap), которая широко распространена в России.

К нам в клинику обратился пациентка К. 45 лет, с жалобами характерными диагнозу вторичной частичной адентии. Из анамнеза выявлено, что неоднократно принимались попытки восстановления целостности зубных рядов, с использованием металлокерамических конструкций и пластинчатых съемных протезов с кламмерным креплением, которые неизменно приводили к неудовлетворению пациентки, как с эстетической стороны, так и с функциональной.

При осмотре выявлено, что нижняя треть лица пациентки при протезировании была завышена на 3-4 мл, мягкие ткани ограничивающие преддверие полости рта напряжены.  Не соответствует соотношение длины и ширины зубов, металлокерамические коронки на 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 зубах выглядят слишком длинными, цвет которых не соответствует искусственным зубам пластинчатого съемного протеза, поэтому резко выделяется граница перехода съемной части протезирования в несъемную. Данный контраст не придает целостности репродукции зубного ряда верхней челюсти, при этом кламмерные крепления проецируются на десну, травмируя ее, ухудшая и без того жалкую эстетическую картину (фото 1, 2).

на момент обращения в клинику

на момент обращения в клинику

Фото 1, 2. Внешний вид зубов пациентки на момент обращения в клинику.

Прилегание базиса пластиночного протеза к керамическим коронкам отсутствует, 1.7 зуб не включён в схему протезирования, фиксация протеза осуществляется на одном кламмере, поэтому полностью отсутствует его фиксация и стабилизация (фото 3, 4).

Вид протезного ложа

Вид протезного ложа

Фото 3, 4. Прилегание протеза к искусственным коронкам. Вид протезного ложа.

 После изучения клинической ситуации и принятия во внимание пожеланий пациентки было принято решение при восстановлении верхнего зубного ряда отказаться от кламмерного крепления протеза, использовать в качестве опоры и фиксации бюгельного протеза металлокерамические коронки с фрезеровкой и замковыми креплениями на зубах ограничивающих дефект.

Реализацию плана протезирования пациентки необходимо осуществлять, виду болезненности проводимых лечебных манипуляций и сложного ее психологического и эмоционального состояния, только после проведения местного обезболивания. В данном случае, перед снятием металокерамических коронок, был получен оттиск слепочной массой Zetaplus Zhermack (Италия) для последующего изготовления временных конструкций, после чего проведена трехэтапная местная анестезия, при которой сначала проводится аппликационное обезболивание в  месте будущего вкола  иглы в течение 1 — 1,5 минуты  методом втирания (препарата XylonorGel фирмы Septodont).  Затем субмукозно  вводим 0,2 — 0,3 мл раствора анестетика, а через 1 — 2 минуты под надкостнично 1,0 мл (анестетик Septonest 1:200000, с адреналином). Данная методика позволяет не только полностью обезболить операционное поле для проведения манипуляций разрезания и снятия коронок, но и избежать болевых и негативных психоэмоциональных факторов при проведении самой анестезии.

Разрезание металлокерамических коронок и их снятие с опорных зубов.

Разрезание металлокерамических коронок и их снятие с опорных зубов.

Фото 5, 6. Разрезание металлокерамических коронок и их снятие с опорных зубов.

Разрезание коронок проводим специальными борам PR 2 TURBO, Prima Dental, England обязательно с водным охлаждением (фото 5, 6). Данные боры имеют специальное покрытие увеличивающие твердость поверхности, при этом сама поверхность, благодаря определенной топографии рельефной нарезки, имеет минимальную площадь соприкосновения с поверхностью конки, что позволяет уменьшить сопротивление и как следствие избежать перегревания тканей операционного поля.

 до лечения

после лечения

Фото 7, 8. Вид зубов после снятия коронок до лечения и после.

После снятия коронок пациентке было проведено восстановление 1.1 и 2.2 зубов композитным материалом Charisma Opal (Heraeus), дентиновый оттенок ОМ с армированием стекловолоконными штифтами Glassix производства Harald Nordin (фото 7, 8).

Ретракция десны нитью Ultrapak

Ретракция десны нитью Ultrapak

Фото 9, 10.Ретракция десны нитью Ultrapak.

После восстановления зубов необходимо провести ретракцию десны. Для этого определяем степень податливости и глубину зубодесневых желобков, это поможет выбрать нам наиболее подходящий размер ретракционной нити, которую начинаем прокладывать с язычной поверхности, так как там наиболее плотное прилегание маргинальной десны к поверхности зуба,  это позволит нам  надежно зафиксировать начало нити. Чтобы исключить дополнительную травму зубодесневого желобка,  нить лучше прокладывать поэтапно, сначала на глубину свободного проникновения, а спустя 3 — 4 минуты, после того как  произойдет расширение зубодесневого желобка, на всю глубину, и оставить ее там еще на 3 минуты. Для ретракции десны использованием вязаные нити Ultrapak (Ultradent) — woven, knitted, без пропитки (фото 9, 10). Для этих нитей характерна высокая впитывающая способность, и как следствие значительное увеличение в объеме,  что приводит к хорошей ретракции десны. При этом при паковке петли вязаной нити сжимаются, и в ткани выделяется гемостатический раствор. Для укладки нити в зубодесневую борозду используются специальные тонкие инструменты — пакеры (gingival cord packer). Так как нить Ultrapak является вязанной, лучше использовать пакер с насечками, для предупреждения соскальзывания инструмента. Укладка нити в один слой на всю глубину зубодесневой борозды, позволит одновременно с ретракцией десны  произвести остановку  капиллярного кровотечения, которое  вызвали манипуляции, проводимые при распиливании и снятии коронок. Для этих целей мы применяем препарат ViscoStat фирмы Ultradent, которым пропитываем нити после укладки. Данный материал не только хорошо останавливает кровотечение, но и  прекрасно очищает операционное поле. После завершения процесса нить удаляется из зубодесневой борозды. Правильное проведение этапа ретракции десны  позволяет создать хороший доступ и видимость оперативного поля, что делает препарирование твердых тканей зуба в поддесневой области достаточно удобным и минимально травматичным.

Препарирование зубов

Препарирование зубов

Фото 11, 12. Препарирование зубов.

Препарирование проводим борами компания Unident с алмазным напылением различной зернистости абразива (фото 11, 12).   Препарирование проводим с обильным орошением операционного поля водой, для  эвакуации  жидкости из полости рта используем слюноотсос.

после препарирования

после препарирования

Фото 13, 14. Вид зубов после препарирования.

  После препарирования проводим подготовку операционного поля, мягких тканей и зубов попадающих в зону получения оттиска (фото 13, 14). На данном этапе струей воды удаляются все фракции, образовавшиеся в процессе препарирования, при необходимости осуществляется остановка кровотечения препаратом ViscoStat Clear, его наносят на ткани специальной насадкой со щеточкой, которая не травмирует мягкие ткани при втирании (фото 15, 16).

ViscoStat

ViscoStat

Фото 15, 16.  Обработка операционного поля препаратом  ViscoStat. Вид зубов перед изготовлением временных коронок.

Чтобы избежать травмы при приеме пищи  на время формирования  маргинальной десны, а также на все время протезирования необходимо изготовить временные коронки на 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 зубы. Для изготовления коронок используем ранее полученный оттиск и материал Luxatempпроизводства DMG Германия, не содержащий метилметакрилата, химического отверждения Изготовление временных коронок  прямым способом  позволяет нам получить точную репродукцию зубов, что дает возможность пациентки на время всего ее протезирования пользоваться пластинчатым протезом. Для получения репродукции наполняем оттиск массой Luxatemp и накладываем его на препарированные зубы. (фото 17, 18).

Изготовление временных коронок прямым способом

Изготовление временных коронок прямым способом

Фото 17, 18.  Изготовление временных коронок прямым способом.

По окончанию полимеризации временные коронки легко снимаются с культи зубов, после чего проводим их шлифовку и полировку. Фиксируем коронки на временный цемент BISICO Provi Bond K не содержащий цинка и эвгенола. Коронки, изготовленные из материала Luxatemp не токсичны, не оказывают раздражающего действия на маргинальную десну, после полировки приобретает абсолютно гладкую поверхность, на которой не адсорбируется зубной налет (фото 19, 20). Далее проводим  антибактериальную обработку препарированных зубов препаратом Consepsisфирмы Ultradent, который является 2.0% раствором хлоргексидина, обработка проводится однократно, экспозиция раствора не менее 5 минут, остатки раствора не смыва ются, а просто сушатся воздухом, после чего фиксируются временные коронки  на 10 — 14 дней. За это время происходит полное восстановление маргинальной десны.

Временные коронки зафиксированы на опорных зубах

Временные коронки зафиксированы на опорных зубах

Фото 19, 20. Временные коронки зафиксированы  на опорных зубах.

Через  10 дней после препарирования зубов и фиксации временных коронок маргинальная десна полностью восстановилась, поэтому было принято решение начать реализацию плана протезирования пациентки. Для получения двухслойного оттиска использовали массу Zeta plus (Zhermark) (фото 21, 22).

Zeta plus (Zhermark)

Zeta plus (Zhermark)

Фото 21, 22. Вид маргинальной десны через 10 дней. Оттиск — масса Zeta plus (Zhermark).

После получения оттиска проводим обработку дезинфицирующим средством МД-520(производство Германия) и передаем его в зуботехническую лабораторию, для изготовления разборной модели. Изготовление каркаса проводим по общепринятой технологии, используя компенсаторный лак Pico-Fit и твердый воск CROWN WAX производства БЕГО Германия,устанавливаем беззольные заготовки аттачментов фирмы Вredent-VKS (Vario-Kugel-Snap)проводим предварительную фрезеровку восковой заготовки каркасов. Каркас отливаем из неблагородного сплава Вирон 99 не содержащий бериллия, проводим его обработку и припасовку на модели.

Вид припасованных каркасов

Вид припасованных каркасов

Фото 23, 24. Вид припасованных каркасов в полости рта.

Этап припасовки каркаса в полости рта проводим, только после дезинфекции металлического колпачка! Дезинфекцию проводим средством  АДС-521, производство Россия, обладающего бактерицидной, туберкулоцидной, фунгицидной и вирулицидной активностью. Необходимо отметить, что дезинфекцию необходимо проводить после всех лабораторных этапов, при этом пациент должен видеть сам процесс обработки изделия. Для наглядности и большей убедительности дезинфекцию лучше проводить  в мини — ультразвуковых установках, используя средство Aламинол, производство Россия. Потеря нескольких минут на проведении данной процедуры, поможет Вам в дальнейшем оградить себя от обвинения в инфицировании пациента. После дезинфекции каркас укладываем в стерильный лоток.

 Припасовку проводим с целью выявления качества прилегания   каркаса к уступу, стабилизации и фиксации на культе зуба, окклюзионному расположению по отношению к зубам антагонистам (фото 23, 24). Устанавливаем на модель каркас, только после завершения всех манипуляций припасовки, перед отправкой работы в лабораторию.

  Одним из основных требований, предъявляемых к каркасу металлокерамической коронки, является необходимость повторения в уменьшенном виде анатомической формы зубов, это позволит нанести равномерно керамическую массу и распределить жевательное давление по всей площади коронки, тем самым максимально снизить риск скола. Процедуру определения цвета лучше проводить при дневном освещении, определяя цветовой оттенок по шкале соответствующей рекомендации производителя керамической массы. В данном случае для облицовки каркаса будет использована керамическая масса Shofu Vintage, цветовая гамма которой соответствует шкале Vintage HALO Shofu. По шкале,  сначала определяем прозрачный оттенок режущего края — А2, затем в пришеечной области основной цвет — А3 (фото 31, 32).

Определение цвета

Определение цвета

Фото 25, 26. Определение цвета по шкале Vintage HALO Shofu.

После передачи каркаса в лабораторию, проводят его окончательную шлифовку и приступают к нанесению опаковой массы, которая определяет основной цвет коронки. В практике, опытным зубным техникам, для создания окончательного цвета коронки приходится использовать два или три цвета, которые укладываются на различные участки каркаса. Впоследствии, это придает иллюзию глубины проникновения света и эффект не однородности дентина готовой коронки. Толщину наложения опаковой массы контролируют по степени просвечивания металла в момент выхода жидкости на поверхность нанесенного слоя после его конденсации. Правильное нанесение опака позволяет наносить керамическую массу сверхтонким слоем, через который не будет просвечивать черная или темно-серая окраска оксидной пленки, покрывающей поверхность металлического каркаса. На каркас покрытый опаком наносится послойно керамическая масса. Первый слой дентинновой массы наносят, придерживаясь контуров коронок и конденсируют, оставляя место для эмалевой, и если есть необходимость прозрачной массы. Поверх дентиннового фарфора наносится  эмалевый слой, который, как и дентин, имеет множество оттенков, но всегда светлее, чем дентиновые массы. Массы окрашивают в разные цвета для визуального отличия и возможности контролировать слои на поверхности зубов при их нанесении,  дентин розового цвета, эмаль – бело-голубая, опак-дентиновые массы — белые или кремовые. Послойное нанесение дентинной и эмалевой керамической массы обеспечивает эффект глубины цвета и позволяет получить нужный оттенок. Для коррекции формы коронки, при необходимости, можно наносить дополнительные порции керамической массы. После облицовки каркаса керамической массы Shofu Vintage проводим повторную припасовку коронок (фото 27, 28).

Вид металлокерамических коронок в полости рта.

Фото 27, 28. Вид металлокерамических коронок   в полости рта.

Проверяем смыкание оклюзионных поверхностей, используя articulating Paper BLUE RED RADAR, проводим контроль прилегания края коронок к уступу зуба, а также, вместе с пациенткой, оцениваем эстетические  аспекты, и при необходимости проводим коррекцию формы и цвета искусственных коронок. После проведенной припасовки, металлокерамические коронки полируются и покрываются тонким слоем глазури, в которую, для придания индивидуальных особенностей зуба, добавляем различные красители. Красители наносим в пришеечной зоне, а также по фисурам на жевательной поверхности коронки. Далее производится окончательный обжиг с глазурью.

Цельнолитая коронка установлена

оттиск «Zeta Plus»

Фото 29, 30. Цельнолитая коронка установлена на 1.7 зуб. Однофазный двуслойный оттиск «Zeta Plus». 

После окончательной припасовки и повторной коррекции прикуса получаем оттиски для изготовления съемных протезов (фото 29, 30). По полученным оттискам (оттискная масса Zeta plus, Zhermark Италия) зубной техник изготавливает бюгельный  протез с элементами замковых креплений.

Вид протезов

Вид протезов

Фото 31, 32. Вид протезов изготовленных в зуботехнической лаборатории.

Вне полости рта проверяем фиксацию аттачменов, соответствие фиксирующих элементов съемной и несъемной конструкции протезов. Заключительным этапом работы является установка протезов и фиксация их в полости рта. Протезы должны точно соответствовать протезному ложу, не иметь баланса, легко вводиться и извлекаться из полости рта.

Вид протезов

Вид протезов

Фото 33, 34. Вид протезов в полости рта.

Фиксацию несъемной и съемной частей протезов необходимо производить одномоментно, на стеклоиономерные цементы, укрепленные композитными частицами. Типичным представителем этой группы цементов является GC FujiCEM, обладающий рядом свойств, позволяющих его использовать при данном виде фиксации:

  увеличенное время рабочего состояния;

?   более низкая начальная вязкость и повышенная текучесть;

?   высокая степень адгезии;

?   упрощенное замешивание;

?   низкий уровень разрушения и эрозии;

?   плотное прилегание;

?   более высокая устойчивость к нагрузкам;

?   коэффициент теплового расширения цемента аналогичен показателю ткани зуба.

Необходимо помнить, что при фиксации, элементы замковых креплений не входящие в зону непосредственного цементирования, необходимо изолировать вазелином, чтобы избежать попадания цемента на фиксирующее элементы.

Фиксация коронок

Фиксация коронок

Фото 35, 36. Фиксация коронок, вид несъемной части протезирования без бюгельного протеза.  

Контрольное извлечение съемной части протеза проводим не ранее чем через 2 часа, а лучше на следующий день (фото 35, 36).

При соблюдении необходимых требований изготовления протеза, сложностей при повторной установке протезов на  опорно-фиксирующую часть в полости рта обычно не возникает. Протез  хорошо фиксируются в полости рта, не имеет повышенной компрессии на слизистую. Давление, благодаря иммобилизующим устройствам и аттачменам, равномерно распределяется между опорными зубами и слизистой протезного ложа, что сводит коррекцию протезов к минимуму.

Вид протезов в полости рта

Вид протезов в полости рта

Фото 37, 38. Вид протезов в полости рта.

Внешний вид пациентки

Внешний вид пациентки

Фото 39, 40. Внешний вид пациентки.

На данных фотографиях видно, что эстетическая сторона протезирования находится на высоком уровне и соответствует всем современным требованиям (Фото 37, 38, 39, 40).

Необходимо помнить, что при длительной эксплуатации протеза, возникает необходимость в коррекции базиса, а также замене матриц фиксирующих устройств. Поэтому необходим профилактический осмотр таких пациентов примерно каждые 6 месяцев, что позволит увеличить срок эксплуатации протеза до 5-6 лет. Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом в течение последних 10 лет, показал позитивный эффект, пациенты обычно остаются довольными результатами протезирования.

Клинический успех, достигаемый при протезировании бюгельными протезами с различными видами замковых креплений, сопоставим только с успехом при протезировании с использованием имплантатов.