Адаптация в ортопедической стоматологии.

Адаптация в ортопедической стоматологии.

 

Вон идет женщина, которую я люблю,

- говорит дантист своему приятелю.
- Так почему же ты на ней не женишься?
- По финансовым соображениям.

Она моя лучшая пациентка. 

В ортопедической стоматологии понятие адаптации имеет сравнительно узкое значение - привыкание больного к зубному протезу. Однако именно эта проблема является одной из кардинальных в стоматологии. В 1900 г. Гизи отметил, что за 40 лет своей практической деятельности он осуществил ортопедическое лечение полными съемными протезами более 20 тыс. человек, из которых 25% хорошо пользовались, 25% - не пользовались, а 50% пользовались такими протезами удовлетворительно.

Пациент обычно привыкает к зубному протезу, если в процессе пользования им устранены болевые ощущения, наступила психическая (приспособление к инородному телу), фонетическая и двигательная (выработка нового стереотипа жевания) адаптация.

Однако, по данным К.Якоба (1977), З.С.Василенко (1977, 1980), М.К.Драгобецкого (1985) и др., 20-26% больных не пользуются зубными протезами, а 37% вынуждены приспосабливаться к некачественным протезам. Кроме того, в 52% случаев протезирования съемными зубными протезами эти конструкции неустойчивы при жевании, и у 64,7% больных под базисами протезов развиваются заболевания слизистой оболочки [А.И.Рыбаков, Г.В.Банченко, 1978].

A.D.Walter (1976) проанализировал ошибки, встречающиеся при изготовлении съемных протезов, и показал, что 90% ошибок допускается при протезировании больных, пользующихся полными съемными протезами. Основными погрешностями являлись: несоответствие между формой базиса и подлежащими опорными тканями, неточность в определении границ протезов, центрального соотношения челюстей, уровня расположения окклюзионной плоскости искусственных зубов и др.

М.К.Драгобецкий (1985) считает, что проблему адаптации больных к съемным пластиночным протезам можно решить путем изучения комплекса таких взаимозависимых факторов, как биологические, психофизиологические, социально-психологические, биотехнические и организационные. Причем под биотехническими факторами М.К.Драгобецкий (1986) понима- ет взаимозависимость клинических и лабораторных этапов, направленных на предупреждение врачебных и лабораторных ошибок и нарушений технологии изготовления протезов, а также выбор наиболее современных методик и материалов.

На наш взгляд, комплексный подход к анализу факторов, влияющих на течение периода адаптации у протезоносителей, требует выделения пяти основных аспектов.

Причем перечисленные аспекты приемлемы для характеристики процесса адаптации к съемным и несъемным зубным протезам.

Известно, что процессы адаптации человека к зубному протезу носят корковый характер (психофизиологический аспект), и одним из определяющих здесь факторов является тип высшей нервной деятельности и пластичность нервных центров пациента [В.Ю.Курляндский, 1939, 1977; И.С.Рубинов, 1970].

С прогностической точки зрения стоматологу-ортопеду важно знать, какой мотивацией руководствуется больной, принимая решение носить протезы или отказаться от них [A.Keleman, E.Ember, 1980]. Согласно теории установки [Д.Н.Узнадзе, 1961] поведение человека вырабатывается на основе потребностей и ситуации. Поэтому у людей с частичной или полной утратой зубов возникает потребность в их возмещении, которая находится в прямой зависимости от ситуации, т.е. обстоятельств. В мотивировочно протекающем на почве установки поведении участвуют психологические действия и свойства личности, в частности темперамент [М.К.Драгобецкий, 1985]. Темперамент находится в тесной связи с системой потребностей, являющейся одним из факторов возникновения установки [В.Г.Норакидзе, 1970]. Под мотивацией следует понимать психологическую, эмоциональную настройку больного на возмещение отсутствующих зубов. На желание пользоваться зубными протезами оказывают влияние разные факторы: психосоматические, социальные, возрастные и др. Считают, что если съемные протезы рассматривают как лечебную помощь и имеется сознательное отношение к ним, то это положительная мотивация, обеспечивающая благоприятный исход [A.Breustedt, 1978].

Применительно к классификации темперамента Гиппократа-Галена следует отметить, что наиболее неблагоприятный прогноз и сложности в привыкании к зубным протезам отмечены у меланхоликов (слабый тип НС, преобладают процессы торможения). Так как они легкоранимы, процесс адаптации у них может осложниться отсутствием побудительных причин к привыканию. Такие больные могут больше верить «соседу», а не врачу.

Сангвиники (сильный тип НС, уравновешенные процессы возбуждения и торможения), будучи людьми уравновешенными, полными оптимизма, как правило, сотрудничают с врачом, выполняют его требования, но иногда могут легкомысленно относиться к своему здоровью. Привыкание к зубным протезам обычно наступает быстро, без осложнений.

Медлительные, дисциплинированные, иногда недоверчивые, трудно входящие в контакт с врачом флегматики (сильный тип НС, уравновешенный, но инертны процессы возбуждения и торможения) обычно хорошо переносят неудобства, связанные с адаптацией к зубным протезам. Характерная для них устойчивость настроения позволяет достаточно медленно, но благоприятно завершить период привыкания. Этому существенно помогают имеющиеся у врача терпение и умение убеждать.

При общении со вспыльчивыми, мнительными, нетерпеливыми и неуравновешенными холериками (сильный тип НС, неуравновешенные нервные процессы с преобладанием возбуждения) врач должен быть конкретным в своих рекомендациях и требованиях и снисходительным в общении, что позволяет преодолеть придирчивость больного, его сомнения в возможности привыкания к зубному протезу и добиться наступления адаптации.

Врач-стоматолог не должен забывать, что в его арсенале при общении с больным также имеются: наглядная демонстрация различных конструкций зубных протезов и их преимуществ, беседы с больным в присутствии близкого знакомого или родственника, возможность примерки конструкции протеза в присутствии родственника и т.д.

 

 

Из сложных в психологическом плане больных Р.Hayan - Smith (1994) выделил:

 

 

1) истерических личностей, отличающихся эмоциональной лабильностью, драматизацией поведения, мнительностью;

 

 

2) компульсивных субъектов - ригидных, педантичных людей с постоянством характера. Их запросы по замене протезов могут вызывать раздражение у врача, а коррекции и реставрации - не удовлетворять их;

 

 

3) параноидных больных, которые недоверчивы и подозрительны;

4) шизоидных личностей, которым свойственны отчужденное поведение и надменность. Очевидно, что некоторым таким больным необходима помощь психотерапевта или психиатра.

Интересно заметить, что у 25% обследованных с неприятными ощущениями в полости рта М.М.Кабановым (1985), Л.М.Перзашкевичем, Н.Ю.Незнановой и Н.Г.Незнановым (1986) диагностирована маскированная депрессия. Если учесть, что среди больных с синдромом жжения в полости рта люди старше 55 лет составляют 89%, а 93% из них имеют хроническую патологию органов пищеварительной системы, печени, крови, органов кровообращения и аллергические заболевания [А.К.Иорданишвили, 1988], то с особым вниманием воспри- нимаются данные о том, что у 13,9-50% больных, обращающихся к врачам, обнаруживают маскированную соматическими жалобами психическую патологию, а частота психопатий при различных соматических заболеваниях достигает 30-50% [А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев, 1983]. Это еще раз подтверждает необходимость учета личностных особенностей пациентов с заболеваниями органов и тканей жевательного аппарата в процессе стоматологического лечения, а знание типологии пациентов позволяет врачу проводить дифференцированную и психологически обоснованную подготовку их к лечению, формировать тактику выполнения лечебно-восстановительных процедур и является важной предпосылкой успешного лечения [М.А.Нападов, В.М.Паламарчук, Э.М.Хохлов, 1984; В.Н.Трезубов, 1988]. Неслучайно J.C.Baxter (1983) считает, что обеспечение больного хорошими протезами не означает полного завершения лечения, а завершение лишь определенного этапа лечения.

Для протезоносителя протез, внесенный в полость рта, - это сильный раздражитель рецепторов слизистой оболочки и периодонта. Благодаря способности рецепторов к адаптации значительная доля информации от раздражителя не достигает нашего сознания и тем самым не перегружает высшие отделы центральной нервной системы избыточной информацией. Это объясняет сравнительно быстрое привыкание пациентов к несъемным конструкциям зубных протезов. Лишь в тех случаях, когда интенсивность раздражителя велика (съемные зубные протезы), включаются высшие механизмы, когда возбуждение от рецепторов достигает сферы сознания, и от того, насколько динамичны и уравновешенны нервные процессы протезоносителя, зависят как быстрота выработки коркового торможения, так и формирование новых условнорефлекторных связей. Повторная выработка торможения на другие идентичные условные раздражители происходит значительно быстрее и легче, чем в первый раз. Следовательно, ускорить образование условных рефлексов адаптации можно путем непосредственного протезирования, так как наличие этих связей у повторно протезируемых позволяет сократить период адаптации и не утратить это свойство.

Этим же объясняются наибольшие трудности, которые возникают при адаптации больных к протезам при повторном протезировании, которое часто может сопровождаться нарушением привычных артикуляционных соотношений и др. [М.К.Драгобецкий, 1986], а также стремлении врачей-ортопедов в таких случаях использовать методики непосредственного протезирования, дублирования, использования старых протезов при изготовлении новых и т.п. [А.К.Иорданишвили, 1988; В.А.Миняева, 1997; С.А.Кобзев, 2000 и др.].

Следует отметить, что с возрастом затрудняется выработка условных рефлексов и замедляется их угасание. Это связывают с ослаблением тормозного влияния коры головного мозга на подкорковые центры [К.К.Кульбеков, 1981]. Очевидно, что у пожилых пациентов, у больных с психоэмоциональным возбуждением, с неадекватными реакциями на различные раздражители психофизиологический аспект приобретает особое значение. Здесь разумно использовать комплекс мероприятий, включающий психотерапию, гипноз, медикаментозные средства, предупреждение и устранение всевозможных стрессовых факторов, а также обязательное соблюдение деонтологических норм.

Нужно подчеркнуть, что психофизиологический аспект является одним из ведущих, что связано с контролирующей, регулирующей и управляющей функциями нервной системы в организме человека.

Большое влияние на период адаптации оказывает социально-психологический аспект, включающий в себя вопросы взаимоотношения между врачом, пациентом и обществом. Определяющим звеном здесь является степень исполнения желаний больного, зависящая от определенного исхода лечения и соблюдения принципов медицинской деонтологии. Больные хотят иметь эстетичные и функционально ценные протезы, нормализирующие жевание, дикцию, причем, как правило, несъемной конструкции. Однако часто желания больного не совпадают с медицинскими показаниями и возможностями. Поэтому в лоне данного аспекта для предотвращения конфликтной ситуации, препятствующей формированию новых условных рефлексов адаптации, необходимо непосредственное участие пациента в выборе конструкции будущего протеза. Нужно уметь раскрыть пациенту преимущества того вида протеза, который ему необходим. Это позволяет еще больше заинтересовать больного в конечном результате лечения, повышает доверие и уверенность в профессиональной подготовке врача.

Правильно выполненный зубной протез восстанавливает эстетическую и функциональную ценность жевательного аппарата, предохраняет его от дальнейшего разрушения, улучшает внешний вид больного, нормализует функцию речи. Стоматологические больные в настоящее время предъявляют к зубным протезам высокие эстетические требования, особенно при возмещении дефекта передней группы зубов. Это еще раз подтверждает положение, что внутренняя связь медицины и эстетических норм имеет глубокое объективное основание. Следовательно, стоматологи-ортопеды и зубные техники должны наряду с хорошими мануальными навыками обладать эстетическим вкусом, что позволит поднять на более высокий уровень их профессиональное мастерство [Е.М.Тер-Погосян, А.К.Иорданишвили, 1985].

Частые и продолжительные посещения пациентом стоматологической поликлиники в период изготовления зубного протеза утомляют больного, способствуют возникновению неуверенности в благополучном исходе манипуляции, в профессиональном мастерстве врача, в качестве изготовляемого протеза. При этом протезоноситель может принимать коррекцию протеза за подгонку некачественного протеза и не воспринимать процесс перестройки стереотипа жевания и речи. Этому способствует ощущение больным протеза как инородного тела, которое естественно для начального периода адаптации. Поэтому необходимо стремиться к сокращению сроков изготовления зубных протезов, к разумному уменьшению количества и продолжительности посещений больным врача-стоматолога (социально-экономический аспект). Это позволит не только улучшить эмоциональную реакцию больного во время протезирования и психологически подготовить его к периоду адаптации, но и высвободить время врача и пациента.

В практической деятельности стоматолога-ортопеда отправным моментом при изучении проблемы адаптации является анализ медицинского аспекта, так как его раскрытие облегчает планирование мероприятий, направленных на профилактику возможных осложнений протезирования. В процессе изложения данного аспекта и с практической точки зрения удобно выделять два момента: анатомо-физиологические особенности жевательного аппарата пациента и клинические данные.

Анатомо-физиологические особенности жевательного аппарата обусловливают характер предварительной терапевтической, хирургической и ортопедической (ортодонтической) подготовки перед протезированием, особенности конструкции будущего протеза, его границы и соответствующие материалы, методики работы врача. От правильного их учета и качества изготовленного протеза зависят следующие клинические данные: степень восстановления функций жевания и речи, внешний вид больного, фиксация и стабилизация протеза, частота и характер поломок, изменения слизистой оболочки протезного ложа, наличие болевых ощущений и др. Большое влияние на увеличение сроков адаптации к зубному протезу имеют возникающие болевые ощущения от давления протеза (острые края челюстей, пролежни). Это является следствием того, что в данных случаях протез оказывает нарастающее раздражающее действие, в силу чего торможение не вырабатывается и протез ощущается как инородное тело. Торможение возможно лишь после того, как будут сняты все дополнительные раздражители [В.Ю.Курляндский, 1969]. Следует отметить, что не только анатомо-физиологические особенности жевательного аппарата влияют на клинические данные, но и наоборот. Так, целенаправленное распределение жевательных нагрузок, приходящихся на протезное ложе, предупреждает прежде временную атрофию альвеолярной дуги и образование избытков слизистой оболочки в виде «болтающегося гребня». Это позволяет длительное время сохранять вы годные анатомо-физиологические условия полости рта для протезирования, особенно при необходимости его повторения через несколько лет. При некачественном изготовлении протезов, пониженной способности слизистой оболочки переносить механическое давление, неблагоприятных анатомических условиях (узкие альвеолярные дуги с истонченной слизистой оболочкой) протезного ложа, нарушении гигиены полости рта на слизистой оболочке могут развиваться локальные и разлитые воспалительные процессы [Е.М.ТерПогосян, З.А.Олейник, Г.П.Петрова, 1975; З.С.Василенко, 1980; Е.А.Земская, К.Сыдыгалиев, 1982; Т.Н.Юшманова, Ю.Л.Образцов, 2001].

При полном отсутствии зубов В.Н.Копейкин (1996) рекомендует менять зубные протезы каждые 3-4 года, что обусловлено прогрессирующей атрофией костной ткани в области протезного ложа. Исследования В.П.Наумова (1974) также показали, что уменьшение площади беззубых челюстей зависит от сроков пользования полными съемными протезами, так как через три года площадь протезного ложа верхней челюсти уменьшается на 6,7%, нижней - на 10,3% oт первоначальной величины.

При изготовлении мостовидных зубных протезов также необходимо решать вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опорных. Этому помогает использование простого и доступного статического метода оценки функциональной ценности жевательного аппарата.

Для учета роли каждого зуба в обеспечении функции жевания предложены статические системы учета жевательной эффективности [Н.ИАгапов, 1927;  И.М.Оксман, 1955]. В то же время в системе Н.А.Агапова ценность зубов не зависит от состояния тканей пародонта, при исчислении жевательной эффективности остаточного зубного ряда степень поражения определяется 100-процентным вычетом из общей суммы коэффициентов удаленных зубов и их антагонистов. Кроме того, для зубов мудрости, имеющих антагонисты, устанавливается коэффициент, равный величине их жевательной поверхности, что в некоторых случаях делает значение функциональной способности жевательного аппарата более 100%.

Система И.М.Оксмана также предусматривает, что потеря зуба влечет за собой, потерю функции его антагонистов, а при отсутствии зубов мудрости рекомендуется принимать за 100 единиц 28 зубов. Потеря жевательной способности может для каждой челюсти определяться в отдельности, что сложно при интерпретации показателей жевательной эффективности в отдельных группах больных.

Принимая за основу системы Н.И.Агапова и И.М.Оксмана, нами предлагается следующая унифицированная статическая система определения эффективности жевания по следующим коэффициентам:

 
 
 
Зубы верхней и нижней челюсти
 
 
 
Сумма в единицах
 
Коэффициенты (в цел. единицах)
 
25

В сумме функциональная ценность зубных рядов составит 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается к потере коэффициента этого зуба и потере 1/2 коэффициента зуба-антагониста (за счет нарушения его функции). При подвижности зубов I степени их оценивают как нормальные. При подвижности зуба II степени их оценивают вполовину коэффициента, а при III степени считают отсутствующими. Зубы, подлежащие удалению, также относят к отсутствующим. Жевательную эффективность выражают одним числом. В истории болезни кроме этого можно в скобках через дробь привести показатель жевательной эффективности для каждой челюсти в отдельности.

По данным R.Grum и G.Rooney (1978), скорость атрофии альвеолярных дуг челюстей у больных, пользующихся полными съемными зубными протезами, составляет 1 мм в год, а при отсутствии протезов - 0,1 мм в год на верхней и 0,4 мм в год — на нижней челюсти.

М.И.Садыков и В.М.Зотов (2001) доказали, что перерывы в пользовании полными съемными зубными протезами в течение суток на 14-15 часов ведут к снижению степени атрофии альвеолярных дуг челюстей, а следовательно, и к увеличению общепринятых сроков пользования протезами.

Кроме того, при ортопедическом лечении важно планировать и изготавливать фонетически оптимальные зубные протезы. Б.К.Костур, Г.П.Фисенко, С.Н.Бармашов (1986) указывают, что для обеспечения оптимальных сроков фонетической реабилитации больных необходимо, чтобы толщина базиса пластинчатого съемного или дуги бюгельного протеза верхней челюсти должна быть минимальной 0,9-1,2 мм; причем дуга не должна отстоять от слизистой оболочки небного свода более чем на 0,5 мм и должна располагаться в области максимального подъема небного свода с повторением его конфигурации. Границы зоны максимального подъема небного свода нужно четко отмечать на слепке химическим карандашом, чтобы при получении модели они отпечатались бы на ней. При протезировании людей, у которых на небном своде имеется торус, возможно изготовление дуги бюгельного протеза, располагающейся в передней трети небного свода в виде цельнолитого базиса минимальной толщины; такую же конструкцию базиса рекомендуют применять у людей с S-образным небным сводом [Г.Ф.Фисенко, 1987]. Клинические исследования З.В.Лудилиной (1973) показали, что неблагоприятными для звукообразования вариантами формы небного свода при изготовлении полных съемных протезов являются «готический» (узкий и глубокий) небный свод, крутой небный свод, когда область максимального подъема наиболее приближена к фронтальному участку верхней челюсти, и S-образный небный свод при резком утолщении альвеолярной дуги в области передних зубов. В таких случаях коррекцию речи осуществляют путем конструирования базиса съемного протеза, создавая базис протеза с куполообразной или более пологой формой небного свода в сагиттальном и трансверзальном направлениях [Г.П.Фисенко, 1987]. Клинико-экспериментальные исследования С.Н.Бармашова (1987) доказали возможность перемещения передних зубов до 2 мм в вестибулярном направлении и нецелесообразность с фонетической точки зрения их перемещения в оральном направлении.

Установлено, что фонетическая адаптация с учетом утомляемости речеобразующих органов и состояние дискомфорта в процессе освоения несъемных протезов, как правило, длятся от нескольких часов до 7-10 дней, а при изготовлении съемных протезов или смешанном протезировании могут продолжаться от одного дня до 2-3 недель [Б.К.Костур, Г.П.Фисенко, С.Н.Бармашов, 1986].

Важной особенностью ортопедической стоматологии является участие в оказании больному помощи двух специалистов (стоматолога-ортопеда и зубного техника). Очевидно, что исход лечения будет определяться согласованной и качественной работой каждого из них.

В настоящее время зубные техники имеют дело с современными технологиями, со сложной аппаратурой, правильность эксплуатации которой во многом определяет качество зубных протезов, а следовательно, и характер ответной реакции организма пациента на введенный в полость рта протез. Разнообразны и современные материалы, используемые в целях зубного протезирования. Соблюдение технологии работы с ними является важным фактором профилактики многих осложнений протезирования в клинике в период адаптации больных к зубным протезам [Е.М.Тер-Погосян, А.К.Иорданишвили, 1985; М.З.Штейнгарт, 1999].

Пренебрежительное отношение к рекомендациям по использованию стоматологических материалов и технического оборудования, нарушение режима полимеризации пластмасс, обжига металлов и обработки готового протеза и т.п. (технико-технологический аспект) приводят к дефектам изготовленных зубных протезов в виде неоднородной кристаллической решетки металлических конструкций, их усадки, наличия в базисе протеза пузырьков, пористости, разводов, участков с повышенным внутренним напряжением, наличия остаточного мономера и т.п. Подобные дефекты обусловливают возникновение в клинике таких осложнений, как явление гальванизма, аллергизация организма, изменение слизистой оболочки полости рта, растрескивание и поломки протезов и т.п. (медицинский аспект), а следовательно, снижают функциональные, эстетические и гигиенические качества зубных протезов или делают их непереносимыми. Очевидно, что адаптация к таким протезам будет растянута во времени или невозможна. Поэтому необходимо особо внимательно относиться к инструкциям промышленных предприятий-изготовителей по использованию стоматологического оборудования и материалов и выполнять их. Следует отметить, что этот аспект в большей своей части относится к зубным техникам, так как вышеописанные ошибки возникают в процессе зуботехнического производства. Следовательно, зубным техникам также нужно соблюдать деонтологические правила при выполнении своих обязанностей. Неслучайно, говоря о медицинской деонтологии, имеют в виду не только систему взаимоотношений, которые устанавливаются между врачом и больным, но и принципы поведения медицинского персонала, направленные на максимальное повышение полезности лечения и исключение неблагоприятно влияющих упущений в медицинской деятельности [Е.М.Тер-Погосян, А.К.Иорданишвили, 1985; М.З.Штейнгарт, 1986, 1998]. Соблюдение технологии работы со стоматологическими материалами и правильная эксплуатация технического оборудования являются важными факторами в профилактике многих осложнений протезирования, возникающих в клинике в период адаптации больных к зубным протезам.

В.Ю.Курляндский (1969) различает три фазы адаптации к зубному протезу.

Первая фаза - фаза раздражения, наблюдается в день сдачи протеза; сюда же относят время подготовки полости рта для протезирования (одонтопрепарирование и т.п.). Эта фаза характеризуется фиксированием внимания больного на используемом для протеза препарированном зубе (зубах) или на протезе как инородном теле. Раздражение выражено в виде:

а) повышенной саливации;

б) резко измененной дикции и фонации;

в) появления шепелявости;

г) потери или уменьшения жевательной мощности;

д) напряженного состояния губ и щек;

е) появления рвотного рефлекса.

Вторая фаза - фаза частичного торможения — наступает в период от 1-го до 5-го дня после получения протеза. Характерные особенности этой фазы:

а) саливация приходит к норме;

б) дикция и фонация восстанавливаются;

в) напряженное состояние мягких тканей исчезает;

г) рвотный рефлекс (если он имелся) угасает;

д) жевательная мощность начинает восстанавливаться (быстрее или медленнее в зависимости от конструкции протеза).

Третья фаза - фаза полного торможения, наступает в период от 5-го до 33-го дня после получения протеза.

Характерные особенности этого периода:

а) протезоноситель не ощущает протез как инородное тело, а наоборот, не может оставаться без него;

б) наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к восстановленной (или измененной) окклюзии;

в) функциональная мощность максимально восстановлена.

Кроме того, В.Ю.Курляндский отмечает, что торможение носит обратимый характер, то есть при определенных условиях «заторможенный» раздражитель снова приобретает активность. Это согласуется с результатами клинико-экспериментальных исследований Л.М.Перзашкевича (1975, 1982), А.В.Цимбалистова (2000) и др. М.К.Драгобецкий (1985) для понимания основ адаптации больных к съемным протезам рекомендует учитывать следующие четыре периода:

1) психологический (установка и мотивация);

2) биофизический, в свою очередь подразделяющийся на начальную адаптацию (фаза раздражения), частичную адаптацию (фаза затухания раздражения), полную адаптацию (безусловное охранительное торможение);

3) эмоциональной адаптации;

4) прогнозирования.

По мнению автора, такой подход подчеркивает, что достижение высокоэффективного протезирования съемными протезами зависит не только от биологического состояния тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области, но и от психологического расположения к предлагаемым конструкциям, а характер и глубина реакций пациента в отношении адаптации к протезам сугубо индивидуальны и зависят исключительно от комплекса психических, интеллектуальных, социальных и других характеристик личности. Этого же мнения придерживаются G.A.Nyguist (1952) и др. специалисты.

Интересны и практически значимы исследования А.В.Цимбалистова (1996) по изучению реабилитации больных со вторичным сниженным прикусом с позиций системного реагирования. Им было установлено, что с нарастанием морфологических и функциональных нарушений в процессе развития патологических состояний адаптационно-компенсаторный запрос к системе органов челюстно-лицевой области возрастает (рис. 58).

В то же время увеличивается объем конструкций и лечебных мероприятий, необходимых для возмещения утраченных органов. По данным А.В.Цимбалистова (1986), успех реабилитационных мероприятий в клинике ортопедической стоматологии является результатом адекватного воздействия на все компоненты патологических процессов в челюстно-лицевой локализации, а именно: синдром эндогенной интоксикации сложной этиологии, включающий заболевания полости рта, токсические эффекты конструкционных материалов и соматические нарушения.

Кроме того, А.В.Цимбалистовым было доказано, что интегральная оценка метаболического статуса по веществам низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) олигопептидов больных с патологией ротовой полости соответствует общеклинической соматической оценке состояния органов и систем пациента. Эти показатели одновременно свидетельствуют об имеющемся хроническом эндотоксикозе при наличии в полости рта патологических изменений и стоматологических конструкций. Изменение коэффициента ВНиСММ мочи / ВНиСММ слюны в процессе лечения и приближение его показателя к нормальным величинам (1,4+0,3) может говорить об эффективности проведенного лечения, а сам показатель, будучи весьма информативным, может с успехом применяться в клинической стоматологии для регистрации адаптации больных в процессе реабилитации [А.В.Цимбалистов, 1996].

Наш клинический опыт подтвердил мнение Н.Н.Уразаевой (1987), что использование адгезивных средств может существенно повышать эффективность фиксации полных пластиночных протезов при неблагоприятных анатомо-физиологических условиях жевательного аппарата. Неслучайно за рубежом, в частности в Великобритании, адгезивные средства широко используются, и за год их расходуется около 88 т [G.D.Stafford, 1970]. Кроме улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов, применение адгезивов с соответствующими фармакологическими препаратами позволяет лечить грибковые поражения протезного ложа [E.H.Scher, G.M.Ritchie, D.J.Flowers, 1978].

Эффективность адгезивов доказана с применением объективных методов исследования. Так, Н.Н.Уразаева (1978) при изучении функционального состояния височных, жевательных и подбородочных мышц установила, что амплитуда электромиограмм (ЭМГ) височных и жевательных мышц при сжатии зубных рядов у пациентов, применявших адгезивы, была на 25-42% выше аналогичных показателей у протезоносителей, не употреблявших адгезивных композиций.

В то же время амплитуда ЭМГ подбородочных мышц при жевании в случаях применения адгезивных средств была в 1,7 раза ниже, чем без таковых. При этом сроки адаптации к полным протезам сокращались с 15-30 до 5-8 дней.

Гнатодинамометрические исследования позволили установить, что при использовании адгезивного препарата в 2,5-3 раза увеличивалась сила максимального сжатия челюстей [Н.Н.Уразаева, 1987].

Изучение силы фиксации протеза на нижней челюсти методом отрыва от протезного ложа без адгезивного средства сразу после его нанесения и через 1,3 и 24 часа показало, что сила фиксации протезов в 95,3% случаев увеличивалась сразу после применения адгезива, в 85,7% - через 3 ч и только в 33,3% - через 24 ч [F.D.Mizza, J.V.Dikshit, N.S.Muradia, 1983]. Изучение клинической эффективности отечественного адгезивного порошка (ЦНИИС МЗ СССР и ИХД Латвийской ССР) показало, что он значительно улучшает силу фиксации базиса: через 3 мин - на 436 г, через 1 ч - на 338 г и через 3 ч - на 136 г. Сила фиксации со временем снижалась, но положительное влияние этого адгезива было статистически достоверно значимым в течение 3 ч [Н.Н.Уразаева, 1991]. Эти данные полностью согласовывались с результатами исследований на основании пробы с ядром по И.С.Рубинову у детей [Н.Н.Уразаева, Д.Н.Попова, 1986].

Использование адгезивов было также эффективно при использовании зубочелюстно-лицевых протезов и позволяло сохранить «герметичность» протезов в течение 2 ч [Н.Н.Уразаева, Т.А.Катаргина, В.М.Чучков, 1986].

Для оптимизации периоды адаптации больных к съемным зубным, зубочелюстно-лицевым протезам, улучшения их функциональной присасываемости, фиксации и стабилизации, а также устранения болевых ощущений и лучшей регенерации травматических эрозий на слизистой оболочке рта нами [В.Н.Балин, А.К.Иорданишвили, А.М.Ковалевский, А.С.Гук, 1994] предложен гель-адгезив, содержащий анестезин, каротолин, метилурацил и медицинский гель-гидросил. При необходимости лечения грибковых поражений слизистой оболочки полости рта (в том числе протезного ложа и поля) в этот лечебный стоматологический гель дополнительно вводили леворин.

Разработанные гели кладут на внутреннюю поверхность базиса протеза, так же как и зарубежный аналог Protil (Septodont) перед его наложением, а также при повторных посещениях больных после коррекции протеза. Эти гели можно применять и в домашних условиях, но с регламентацией продолжительности курса лечения, особенно при включении в состав геля антибактериальных средств.

М.Г.Гатамов (1994) для благоприятного течения ортопедического лечения и уменьшения сроков адаптации к съемным протезам рекомендует применять препарат Фалиминт.

Интегрирование знания и систематизация факторов, влияющих на сроки процесса адаптации к зубным протезам, позволяют наиболее полно и рационально сочетать возможности стоматологии с индивидуальными особенностями организма протезоносителя и избежать ряда осложнений зубопротезирования.

 

10.12.2018