С каждым годом пациенты становятся все более требовательные не только к результату проведенного стоматологического лечения, но и к манипуляциям сопутствующим ему. Огромное влияние на это оказывают СМИ, которые предоставляют огромное количество информации, в том числе и негативного характера, о стоматологии и о стоматологических процедурах. Поэтому необходимо более внимательно относится к самым простым, ежедневно проводимым манипуляциям, строго придерживаться стандартов оказания медицинской помощи и технологии проводимого лечения.
Одной из основных манипуляций, при ортопедическом лечении пациентов, является препарирование зубов. При этом, почти все пациенты знают, может произойти механическое повреждение десны, а это в дальнейшем привести к хроническому ее воспалению, которое снизит эстетический результат протезирования. Чтобы исключить или хотя бы до минимума снизить травму зубодесневой связки, необходимо проводить ретракцию десны, для этой цели применяют ряд методов. Наиболее доступный и поэтому наиболее распространённый, это метод ретракции десны специальными нитями. Использование ретракционных нитей, позволяет создать пространство для оптимального доступа к твердым тканям поддесневой области, при этом, они изолируют маргинальную десну, предупреждая возможное травмированние в процессе одонтопрепарирования. На базе ГУП РО «ОХСП», данный метод ретракции десны является основным, и используется в повседневной работе при изготовлении эстетических протезов и выполнении прямой реставрации зубов. В статье, на примере изготовления металлокерамической коронки, нами представлен материал о важности выполнения этапа ретракции десны, о соблюдении всех этапов технологического процесса и об основных материалах, задействованных в производственном процессе.
Пациент Р. 24 года, 3.6 зуб – коронковая часть более чем на 50% восстановлена пломбировочным материалом. Так как зуб ранее был препарирован под коронку, принято решение восстановить анатомическую форму зуба металлокерамической коронкой.
Клиническая картина.
- Фото 1. Вид с вестибулярной поверхности.
- Фото 2. Вид в центральной окклюзии.
- Фото 3. Вид с язычной поверхности
Прежде чем приступить укладке нити необходимо определить степень податливости и глубину зубодесневого желобка, это поможет выбрать наиболее подходящий размер ретракционной нити. Данную манипуляцию виду болезненности процедуры рекомендовано проводить под местной инъекционной анестезией. Мы для этой цели используем карпульную анестезию препаратами производства Ultradent, выбираем анестетик исходя из клинической ситуации. После проведения анестезии приступаем к укладке нити (фото 4). Ретракционную нить, на размер меньше, начинаем прокладывать с язычной поверхности, так как там наиболее плотное прилегание маргинальной десны к поверхности зуба, это позволит нам удобно и надежно ввести и зафиксировать начало нити. Чтобы исключить травму зубодесневого желобка, нить лучше прокладывать поэтапно, сначала на глубину свободного проникновения. Слизистая оболочка маргинальной десны обладает умеренной упругостью и достаточной податливостью, поэтому уже спустя 3 – 4 минуты произойдет расширение зубодесневого желобка, что позволит нам беспрепятственно продвинуть нить на всю глубину, и оставить ее там еще на 3 минуты. Затем, извлекаем тонкую нить из зубодесневой борозды и укладываем нить большего диаметра методом паковки. Пакуем нить одним или несколькими слоями в зависимости от глубинны зубодесневой бороздки (фото 5).
Для ретракции десны использованием вязаные нити Ultrapak (Ultradent) – woven, knitted, без пропитки. Для этих нитей характерна высокая впитывающая способность, и как следствие значительное увеличение в объеме, что приводит к хорошей ретракции десны (фото 6). При этом при паковке петли вязаной нити сжимаются, и в ткани выделяется гемостатический раствор. Для укладки нити в зубодесневую борозду используются специальные тонкие инструменты – пакеры (gingival cord packer). Так как нить Ultrapak является вязанной, лучше использовать пакерфс насечками, для предупреждения соскальзывания инструмента. После завершения процесса нить удаляется из зубодесневой борозды. Правильное проведение этапа ретракции десны позволяет создать хороший доступ и видимость оперативного поля (фото 7), что делает препарирование твердых тканей зуба в поддесневой области достаточно удобным и минимально травматичным (фото 8).
Препарирование проводим борами компания Unident с алмазным напылением различной зернистости абразива. Наш выбор боров основывается на личной симпатии к производителю, качеству и цене продукции, особенностям выбранной методике препарирования. Препарирование проводим с обильным орошением операционного поля водой, для эвакуации жидкости из полости рта используем слюноотсос.
После препарирования проводим подготовку операционного поля, мягких тканей и зубов попадающих в зону получения оттиска. На данном этапе струей воды удаляются все фракции, образовавшиеся в процессе препарирования, при необходимости осуществляется остановка кровотечения с последующим удалением остатков кровеостанавливающего препарата и сгустков крови, проводится высушивание препарированного зуба струей воздуха (фото 9).
Для подготовки операционного поля используем вязаную нить Ultrapak (Ultradent), которую перед укладкой в зубодесневую бороздку, на 5 минут, пропитываем средством ViscoStat Clea (Ultradent).Данное средство предназначено для усиления ретракции десны, профилактики и остановки кровотечения, а также хорошо очищает поверхность зуба от липидных образований (фото 10). После удаления нити, полость рта, орошаем струей воды, ViscoStat Clea водорастворимый препарат, хорошо удаляется с поверхности, при этом не окрашивает ткани зуба (фото 11)
Для получения оттиска применим систему ЗМ ESPE Pentamix 2 и полиэфирную оттискную массу Impregum F, при этом целесообразно использовать одностороннюю окклюзионную ложку GC, которая не только позволит одномоментно получить оттиск обеих челюстей и сэкономить слепочный материал, но и поможет избежать ошибки в определении центрального соотношения челюстей (фото 12). Но такая методика получения оттиска требует идеальной подготовки зубодесневой борозды и оттискного поля, так как при получении оттиска полностью исключена возможность использования компрессии для распределения материала. Поэтому, с целью получения высокоточного оттиска, необходимо сначала пролить, с помощью специального шприца, полиэфирную массу по всей площади оттискного поля, особенно обратить внимание на проникновение материала в зубодесневую борозду (фото 13), и только после этого накладывать оттискную ложку со слепочным материалом и произвести смыкание зубов в центральной окклюзии (фото 14). Полимеризация полиэфирной массы Impregum F начинается через 2 минуты после смешивания, этого времени достаточно для проливания шприцом и наложения оттискной ложки. Время полной полимеризации оттискного материала примерно 5-7 минут, после чего извлекаем оттиск и передаем зуботехническую лабораторию.
Полученные оттиски по такой методике точно отображают рельеф операционного поля, что очень важно при проведении лабораторных этапов изготовления металлокерамических конструкций (фото 15, 16).
Чтобы избежать травмы, при приеме пищи, и для правильного формирования маргинальной десны на все время протезирования необходимо изготовить временную коронку на 3.6 зуб. Для изготовления коронки используем материал Luxatemp производства DMG Германия, не содержащий метилметакрилата, химического отверждения. Наличие Luxatemp в сочетании с пластиковыми анатомическими колпачками Posterior Crowns, позволяет нам применить технику прямого изготовления временной коронки. Колпачки Posterior Crowns, для удобства, выпускаются наборами для жевательных и фронтальных зубов разного размера (фото 17). Подбираем колпачок на 3.6 зуб, корректируем его по высоте и контуру уступа, примеряем (фото 18), после чего наполняем его массой Luxatemp и устанавливаем на культю зуба (фото 19, 20).
После чего пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, при этом формируется окклюзионная поверхность временной коронки, это очень удобно, так как исключается, или сводится до минимума, коррекция по прикусу (фото 21).
По окончанию полимеризации временная коронка легко снимается с культи зуба, удаляем пластиковый колпачок, проводим шлифовку и полировку (фото 22). Фиксируем коронку на временный цемент BISICO Provi Bond K не содержащий цинка и эвгенола. Коронка изготовленная из материала Luxatemp не токсична, не оказывает раздражающего действия на маргинальную десну, после полировки приобретает абсолютно гладкую поверхность, на которой не адсорбируется зубной налет (фото 23, 24).
После обработки дезинфицирующим средством, в данном случае использовали МД-520производство Германия, оттиск передаем в зуботехническую лабораторию, для изготовления разборной модели. Перед заливкой гипса в оттиск устанавливаем штифты мастер-Пин Радикс-С, для стабилизации и фиксации разборных фрагментов в окклюдаторе после распиливания модели на сегменты. Модель отливаем сверхтвердым гипсом IV класса Тиксо-Рок, с выраженной тиксотропией и оптимальными характеристиками текучести, после чего устанавливаем ее в сегментарный окклюдатор FINO Articlip Германия (фото 25, 26).
После распиливания рабочей части, установки и фиксации пластиковым стопором фрагментов в основу окклюдатора, проводим ревизию модели. На модели отчетливо виден уступ, что очень важно при изготовлении металлокерамической конструкции (фото 27).
Изготовление каркаса проводим по общепринятой технологии, используя компенсаторный лак Pico-Fit и твердый воск CROWN WAX производства БЕГО Германия. Каркас 3.6 зуба отливаем из неблагородного сплава Вирон 99 не содержащий бериллия, проводим его обработку и припасовку на модели.
Этап припасовки каркаса 3.6 зуба в полости рта проводим, только после дезинфекции металлического колпачка! Дезинфекцию проводим средством АДС-521, производство Россия, обладающего бактерицидной, туберкулоцидной, фунгицидной и вирулицидной активностью. Необходимо отметить, что дезинфекцию необходимо проводить после всех лабораторных этапов, при этом пациент должен видеть сам процесс обработки изделия. Для наглядности и большей убедительности дезинфекцию лучше проводить в мини – ультразвуковых установках, используя средство Aламинол, производство Россия. Потеря нескольких минут на проведении данной процедуры, поможет Вам в дальнейшем оградить себя от обвинения в инфицировании пациента. После дезинфекции каркас укладываем в стерильный лоток.
Припасовку проводим с целью выявления качества прилегания каркаса к уступу, стабилизации и фиксации на культе зуба, окклюзионному расположению по отношению к зубам антагонистам (фото 29, 30). Устанавливаем на модель каркас, только после завершения всех манипуляций припасовки, перед отправкой работы в лабораторию.
Одним из основных требований, предъявляемых к каркасу металлокерамической коронки, является необходимость повторения в уменьшенном виде анатомической формы зуба, это позволит нанести равномерно керамическую массу и распределить жевательное давление по всей площади коронки, тем самым максимально снизить риск скола. Процедуру определения цвета лучше проводить при дневном освещении, определяя цветовой оттенок по шкале соответствующей рекомендации производителя керамической массы. В данном случае для облицовки каркаса будет использована керамическая масса Shofu Vintage, цветовая гамма которой соответствует шкале Vintage HALOShofu. По шкале, сначала определяем прозрачный оттенок режущего края – А2, затем в пришеечной области основной цвет – А3,5. Ввиду того, что 3.6 зуб, практически не имеет прозрачного слоя, за основу берем А3,5 (фото 31, 32).
После передачи каркаса в лабораторию, проводят его окончательную шлифовку и приступают к нанесению опаковой массы, которая определяет основной цвет коронки. В практике, опытным зубным техникам, для создания окончательного цвета коронки приходится использовать два или три цвета, которые укладываются на различные участки каркаса. Впоследствии, это придает иллюзию глубины проникновения света и эффект не однородности дентина готовой коронки. Толщину наложения опаковой массы контролируют по степени просвечивания металла в момент выхода жидкости на поверхность нанесенного слоя после его конденсации. После нанесения опака пришеечную область покрываем золотистый подслоем Blendgold Neu Heraeus Kulzer, который благодаря высокому содержанию золота позволяет наносить керамическую массу сверхтонким слоем, через который не будет просвечивать черная или темно-серая окраска оксидной пленки, покрывающей поверхность металлического каркаса (фото 33, 34).
На каркас покрытый опаком наносится послойно керамическая масса. Первый слой дентинновой массы наносят, придерживаясь контуров коронки и конденсируют, оставляя место для эмалевой, и если есть необходимость прозрачной массы. Поверх дентиннового фарфора наносится эмалевый слой, который, как и дентин, имеет множество оттенков, но всегда светлее, чем дентиновые массы. На приведенных фотографиях дентин розового цвета. Эмаль – бело-голубая. Опак-дентиновые массы – белые или кремовые. Массы окрашивают в разные цвета для визуального отличия и возможности контролировать слои на поверхности зуба при их нанесении. Послойное нанесение дентинной и эмалевой керамической массы обеспечивает эффект глубины цвета и позволяет получить нужный оттенок. Для коррекции формы коронки, при необходимости, можно наносить дополнительные порции керамической массы (фото 35, 36).
После нанесение каждого слоя массы проводится обжиг в специальной вакуумной печи (фото 37, 38).
После облицовки каркаса керамической массы Shofu Vintage (фото 39), проводим повторную припасовку коронки на 3.6 зуб (фото 40).
Проверяем смыкание оклюзионных поверхностей, используя articulating Paper BLUE RED RADAR (фото 41, 42), проводим контроль прилегания края коронки к уступу зуба, а также, вместе с пациентом, оцениваем эстетические ее аспекты, и при необходимости проводим коррекцию формы и цвета искусственного зуба.
После удачно проведенной припасовки, металлокерамическая коронка полируется и покрывается тонким слоем глазури, в которую, для придания индивидуальных особенностей зуба, добавляем различные красители. Красители наносим в пришеечной зоне, а также по фисурам на жевательной поверхности коронки. Далее производится окончательный обжиг с глазурью.
Для фиксации металлокерамической коронки используем композитный цемент двойного отверждения Kerr Maxcem. Основным отличием Maxcem от аналогов является отсутствие необходимости проведения кондиционирования, протравливания, нанесение праймера на твердые ткани зуба, количество нанесенного материала легко и точно дозируется с помощью шприца для автоматического смешивания. Цемент характеризуется простотой и удобством применения. Присутствие некоторого количества влаги не влияет на процесс адгезии и позволяет производить фиксацию, при этом по прочности адгезии он в два раза превосходит стеклоиономерные цементы. Примерно через минуту после установки коронки с цементом на зуб материал переходит в состояние геля, излишки которого легко удаляются с поверхности металлокерамики (фото 43, 44).
Для усиления эффекта адгезии в области соприкосновения цемента и уступа зуба рекомендуем проводить окончательную полимеризацию, по 60 секунд с каждой стороны. Полное завершение химической полимеризации наступает через 60 минут, поэтому необходимо пациенту дать рекомендации, которые на это время ограничат его от приема пищи и других нагрузок на зубы.