Каждый из нас сталкивался с проблемой лечения и протезирования зубов, которые часто сами пациенты доводят до плачевного состояния. Болезни зубов и десен относятся к тем видам заболеваний, которые «сами не проходят», а постоянно прогрессируют и развиваются, охватывая здоровые зубы и провоцируя новые воспалительные процессы в полости рта. К глубокому сожалению, болезни зубов для современной медицины пока не решаемая проблема, вся терапия носит не радикально-лечебный, а профилактически-поддерживающий характер и рано или поздно приводит к удалению зубов. Многие пациенты, да и стоматологи, считают, что утрата зубов это та проблема, которая легко решается путем установки имплантатов, но это обманчивое мнение, носящее чаще всего успокоительный, а не лечебный характер. Во-первых, использование имплантатов ограниченно противопоказаниями к их применению, как общими медицинскими, так и местными анатомическими, а во вторых, самое главное, это их стоимость, а проще говоря, дороговизна, которая не приемлема примерно 80% пациентов. Поэтому, после удаления зубов, в большинстве клинических случаев, специалистам приходится прибегать к классическим видам протезирования с использованием несъемных и съемных протезов. И если несъемное протезирование, а это в подавляющем большинстве своем мостовидные протезы, вызывает минимум нареканий, как у специалистов, так и у пациентов, то съемное, как и прежде, остается «ахиллесовой пятой» всего протезирования.
Из современной специальной литературы и собственного клинического опыта мы знаем, что успех и долговечность протезирования в первую очередь зависят от биологического фактора. В съемном протезировании, при использовании частичных протезов, присоединяется еще и фактор выбора типа крепления, особенно замкового, именно типа, а не выбор среди однотипных аттачменов различных фирм-производителей. Поэтому, в данной статье мы хотим рассказать о двух различных типах замковых креплений фирмы Вredent, используемых в нашей практике, а именно о системе фиксации VKS, которая широко распространена в России и универсальном активируемом креплении системы SRS Штейкригель производства Германия (фото 1, 2).
Фото 1, 2. Замковые крепления фирмы Вredent, VKS и SRS Штейкригель производства Германия.
Несмотря на популярность системы фиксации VKS, в данной публикации мы уделим больше внимания запирающему штифту Штейкригель, так как считаем, что эта система незаслуженно игнорируется, или просто недооценивается специалистами, поэтому и не так широко используются в практике, как «обычные» аттачмены. Хотя иногда только их применение, как самостоятельных единиц, так и в комбинации с другими видами креплений, могут дать желаемый результат.
Универсальный, активируемый запирающийся штифт Штейкригель внекоронковый жесткий фиксатор, изготовляемый заводским способом, обладающий высокой точностью и чистотой сплава (фото 3).
Фото 3. А – блокировка замка специальным штифтом с кнопкой, В – штифт выдвинут, замок разблокирован.
В протезных конструкциях с запирающим штифтом Штейкригель нагрузка на опорные зубы передается самым оптимальным образом, что позволяет избегать несанкционированной перегрузки опорных зубов по средству распределения давления во всех направлениях. Нагрузка через перемычку первичной конструкции переносится на ось зуба вертикально, при этом выдвижная часть конструкции компенсирует горизонтальные силы вместе с распределением сил тяги. Пассивные удерживающие элементы фиксируют протез в необходимом положении, исключая фрикционное воздействие на ткани пародонта опорных зубов, не создавая напряжения при фиксации и снятии протеза. Широкая область применения, стандартные взаимозаменяемые части, возможность активации, контролируемый износ, легкость в использовании и починке, кроме того, изготовление протеза, как правило, не требует дублирования модели, делает Штейкригель просто не заменимым, особенно при концевых дефектах, когда противопоказана имплантация.
В данной статье, на примере клинических случаев, мы хотим показать преимущество применения замковой фиксацией системы SRS, а также представить варианты использования запирающегося штифта Штейкригель при протезировании пациентов с концевыми дефектами зубных рядов, а также с опорой на зуб с недостаточной высотой коронковой части.
Для сравнения необходимо напомнить, что определяет термин «бюгельные протезы». Это протезы, которые опираются на естественные зубы, альвеолярные отростки, тело челюсти, небо, передают жевательную нагрузку через слизистую оболочку протезного ложа и периодонт зубов. Основным признаком бюгельного протеза является наличие металлической дуги, соединяющей левую и правую стороны протеза. Эта дуга проходит либо по небу пациента (если это протез верхней челюсти), либо под нижними зубами пациента с язычной стороны. Главной ее функцией является объединение всех элементов опирающегося протеза. Занимая минимальное протезное поле, дуговые протезы в значительной степени снижают нарушение вкусовой, тактильной, температурной чувствительности и речи в период адаптации, обладают высокой жевательной и эстетической эффективностью. Но дуга, как на верхней челюсти, так и на нижней создает значительные неудобства пациентам, вызывает очень часто массу нареканий, тем самым сглаживая, а иногда и до нуля сводя итоги протезирования. Можно ли избежать присутствия дуги в протезе? Можно, но не всегда. В тех случаях, когда зубной ряд заканчивается клыками или резцами (фото 4, 5), дуга необходима, а когда первыми примолярами, то можно обойтись и без дуги.
Фото 4, 5. Дуга бюгельного протеза верхней челюсти.
В таких клинических случаях устанавливаются фиксаторы места на коронки, ограничивающие дефект зубного ряда и изготавливаются два автономных малых седловидных протеза с запирающиеся штифтами Штейкригель, которые не имеют между собой соединения (фото 6, 7).
Фото 6, 7. Вариант протезирования малыми седловидными протезами с запирающимся штифтом Штейкригель, которые не имеют между собой соединения.
Представленная конструкция протезов, при концевом двухстороннем дефекте зубного ряда может быть выполнена только с жесткими креплениями, такими как Штейкригель, или аналогами, например, LV-RUDENT-ЛВ3, МК-1. При использовании в аналогичных клинических случаях полулобильных замковых креплений, даже при наличии идеально выполненного интерлока, происходит перемещение протеза в плоскости. Вектор перемещения завит от класса крепления, например, шарнирные замковые крепления при давлении позволяют осуществлять базису протеза дистальную ротацию, при этом протез после снятия жевательной нагрузки возвращается в исходное положение за счет упругости слизистой оболочки. Причем, чем более выражена податливость слизистой оболочки полости рта, тем большую свободу движений съёмного протеза должен обеспечивать аттачмен, чтобы нивелировать экскурсию седловидной части протеза, влияющую на устойчивость опорных зубов. Однако, любой полулобильный аттачмен имеет ограниченную амплитуду движения, при выработке её лимита, давление перераспределяется на опорные зубы вызывая их перегрузку. В дальнейшем протез, совершая подобные движения по отношению к опорным зубам, вызывает их расшатывание, из-за чего довольно быстрого под давлением базис погружается в слизистую оболочку, тем самым вызывая не только перегрузку опорных зубов и прогрессирование периодонтальных процессов, но и приводит к форсированной атрофии костной ткани в области протезного ложа.
Некоторые ортопеды для компенсации негативных последствий при повышенной податливости слизистой оболочки используют компрессионный метод получения оттиска, усиливая давление на слизистую в момент его наложения, используя при этом индивидуальную ложку и плотный слепочный материал, например, термомассу ISO FUNCTIONAL Toyo, JAPAN. Такая методика не решает проблему, так как после установки протеза возникает постоянное давление по всей площади протезного ложа, которое вызывает защитную реакцию со стороны слизистой виде активной атрофии подслизистого слоя, поэтому плотное прилегание базиса уже в первые дни эксплуатации протеза исчезает. Различная степень податливости и неоднородная глубина рельефа делают атрофию неравномерной, при этом происходит быстрое погружение базиса, вызывающее травму слизистой. Жесткие крепления типа Штейкригель исключают данные осложнения, за счет постоянного перераспределения давления на опорные зубы. При использовании данного вида аттачменов необходимо минимум два раза в год выполнять коррекцию по уточнению прилегания базиса к слизистой протезного ложа, несоблюдение этого правили рано или поздно приведёт к несостоятельности протеза, а проще говоря, к перелому по шейкам опорных зубов.
Отсутствие подвижности соединения протеза с опорными зубами при использовании Штейкригель в сочетании с жестким, не активируемым креплением ALPHADENT NVAntwerp–Belgium, делает данный замок незаменимым при изготовлении шинирующих протезов, придавая конгломерату монолитность, опорные зубы стабилизируются, что предотвращает их от дальнейшего расшатывание (фото 8, 9).
Фото 8, 9. Шинирующий протез с Штейкригель и ALPHADENT NV Antwerp-Belgium.
Объединение зубов и составляющих протеза в единый блок, позволяет избежать дисбаланса, возникающего за счёт податливости слизистой оболочки, подвижности зубов и смещения фрагментов протеза, это способствует адекватному реагированию на горизонтальную нагрузку, и как следствие уменьшает перегрузку опорных зубов.
При изготовлении автономных малых седловидных протезов необходимо учитывать факт возможного несанкционированного демонтажа протеза с опорных зубов, и как следствие аспирацию им дыхательных путей пациента, что может привести к необратимым последствиям. Применение замковых креплений с активной фиксацией, которой обладает Штейкригель, сводит возможность возникновения такой нештатной ситуации к нулю, так как после установки протеза отдельные части крепления блокируются специальным штифтом, перекрывая соединения. Разблокировка замка производится только сознательно, выдвижением кнопки, которая располагается, чаще всего, на небной или язычной поверхности протеза. В заблокированном состоянии кнопка обязательно должна погружаться в базис протеза, чтобы не вызывать дискомфорта при движении языка и не травмировать мягкие ткани полости рта (фото 10, 11).
Фото 10, 11. Кнопка выдвинута, протез разблокирован. Протез установлен на опорные зубы, произведена блокировка, кнопка в закрытом положении утоплена в базис протеза.
Незаменимую услугу Штейкригель может оказать и в клинической ситуации, когда необходимо восстановление значительного одностороннего дефекта зубного ряда, при наличии крайней опоры с дефицитом высоты коронковой части, например, у зуба мудрости, как правило, на нижней челюсти. В таких случаях, при изготовлении мостовидного протеза, часто происходит расцементировка дистальной коронки, после чего приходится демонтировать протез. При использовании Штейкригель данное осложнение если и не удается избежать полностью, то последствия его очень легко устраняются, так как конструкция получается сегментарной, фактически изготавливается разборной мостовидный протез. Свойство конструктора LEGO позволяют, не нарушая целостности отдельных элементов протеза, производить повторную цементировку коронок по мере необходимости (фото 12, 13). При таком виде протезирования можно также использовать корни дистальных зубов, устанавливая на них внутрикорневые аттачмены со сферическим замковым креплением RHEIN 83 или аналогом, которое придает конструкции дополнительную устойчивость и жесткость (фото 14, 15). Сборная конструкция позволяет беспроблемно осуществлять ремонт любого элемента, производить гигиенические мероприятия и избегать возникновения пролежней в проекции промежуточной части протеза.
Фото 12, 13. При использовании Штейкригель конструкция получается сегментной, фактически изготавливается разборной мостовидный протез.
Поразительная простота этой системы в функциональном отношении особенно проявляется в лёгкости использования пациентом механизма фиксации и снятия протеза.
Фото 14, 15. Сочетание систем фиксации Штейкригель и RHEIN 83 сфера.
Система фиксации Штейкригель нашла широкое применение и при изготовлении протезов с опорой на имплантаты. Благодаря неподвижности соединений и равномерному перераспределению давления на головки имплантатов удаётся предупредить возникновение отдаленных осложнений (фото 12, 13).
Фото 16, 17. Штейкригель в имплантологии.
Область применения системы Вredent SRS Штейкригель производства Германия не ограничивается представленными случаями. Высокие эстетические и функциональные результаты ортопедического лечения говорят о безграничных возможностях данного крепления. Единственное ограничение для их применения – недостаточная межальвеолярная высота.
Поэтому мы желаем всем специалистам более взвешенно подходить к выбору замковых креплений, не останавливаться достигнутым. Экспериментируйте, дискутируйте с коллегами и это обязательно приведет Вас к выбору оптимальной замковой системы и как следствие к успеху в работе.