Клинический случай, представляемый в данной статье, демонстрирует реабилитацию пациента с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюсти. Для практикующего врача-стоматолога далеко не секрет, что данная патология имеет наиболее низкую эффективность лечения, особенно на нижней челюсти. Фиксация на верхней челюсти съемного пластинчатого протеза достигается благодаря адгезии протеза к слизистой оболочке твердого неба, альвеолярных отростков и усиливается при соблюдении границ протеза, созданием  клапанных зон, в свою очередь на нижней челюсти все эти факторы фиксации сведены до минимума или полностью отсутствуют. Основными параметрами, влияющими на результат протезирования в данных клинических ситуациях, являются: анатомо-топографические свойства протезного ложа нижней челюсти, индивидуальные антропометрические и функциональные особенности пациента, качество технологических манипуляций на этапах изготовления протезов. При этом современные технологии и материалы не значительно улучшили результаты протезирования, а различные разработки  методов по дополнительной фиксации протезов на практике не нашли широкого применения из-за их низкой эффективности.

Данный факт подтверждают и результаты обследования пациентов с полным отсутствием зубов (таблица №1). Выявлено, что в 85 случаях из 100 условия фиксации на нижней челюсти плохие или полностью отсутствуют, то есть при любом,  даже при самом квалифицированном ортопедическом лечении такие пациенты не будут реабилитированы.

 

Таблица 1. Результаты клинического обследования пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях».

При лечении таких пациентов, наиболее рациональным и перспективным методом достижения позитивного результата, является восстановление целостности зубных рядов с использованием имплантатов, как в виде самостоятельных опор для мостовидных протезов, так и в виде дополнительной фиксации и стабилизации съемных протезов.

Но как часто стоматологи ортопеды могут обращаться к данному методу лечения? Что может помешать применить данный метод на практике? Для выявления таких факторов и противопоказаний, той же группе пациентов были проведены дополнительные методы обследования, изучен анамнез, а также учтены материальные возможности пациентов (таблица №2).

 

Таблица 2. Результаты дополнительного исследования пациентов. 

Из данных таблицы видно, что основным «противопоказанием» для широкого применения имплантатов является высокая их стоимость, а если прибавить к этому абсолютные ограничения, то применение имплантатов  могут позволить всего около 20%, при этом многие из этой группы пациентов не хотят проводить хирургическое вмешательство, ссылаясь на возраст.

Поэтому, клинический случай, который мы представляем в данной статье, интересен тем, что у пациента есть, и возможности и желание провести операцию имплантации.

Пациент К.65 лет обратился к нам после очередной неудачной попытки протезирования, которые он с регулярной периодичностью проводил в различных стоматологических клиниках. После соблюдения протокола ведения таких  пациентов было выявлено, что атрофия альвеолярных отростков верхней челюсти не значительная, равномерная, выражены свод неба и бугры. Условия для фиксации протеза на верхней челюсти удовлетворительные (фото 1, 2).

Фото 1, 2. Вид верхней челюсти.

На нижней челюсти условия полностью отсутствуют-значительная, неравномерная атрофия альвеолярного отростка, при этом мягкие ткани щек и дна полости рта полностью перекрывают протезное поле в боковых участках (фото 3, 4).

Фото 3, 4. Вид нижней челюсти.

В таких ситуациях, при отсутствии условий фиксации съемных протезов,  хороших результатов в протезировании можно добиться, только используя имплантаты. Поэтому, с согласия пациента, проведен ряд дополнительных обследований, для выявления противопоказаний к имплантации. Абсолютных противопоказаний не выявлено.

При изучении и оценки области имплантации по рентгенологическому снимку видно, что на верхней челюсти хорошо выражены пазухи, границы которых проецируются от боковых резцов до  вторых моляров, при этом толщина костной ткани не превышает 5 мм.

На нижней челюсти значителен дефицит костной ткани в боковых отделах, условия для имплантации, без дополнительной подготовки, есть только во фронтальном отделе, в области расположенной между ментальными отверстиями (фото 5).

Пациент отказался от хирургической подготовки, поэтому ему было  предложено изготовить пластинчатые протезы на верхнюю и нижнюю челюсть. На нижней челюсти, для дополнительной фиксации, использовать имплантаты. После консультации с хирургом имплантологом было принято решение об установке четырех имплантатов во фронтальном участке нижней челюсти.

Фото 5.Обзорный  рентгенологический снимок.

Для этого выбрана имплантационная система с внутренним шестигранником MIS, в арсенале которой в полном ассортименте имеются все необходимые аксессуары для изготовления систем крепления съемных протезов.

Для получения хороших отдаленных результатов после хирургического вмешательства (имплантации) необходимо время для процесса остеоинтеграции, на нижней челюсти примерно 3 месяца, поэтому для реабилитации пациента на время всего лечения, были изготовлены временные протезы. По истечении трех месяцев пациент повторно обратился в клинику для проведения ортопедического лечения.

Перед началом ортопедического лечения на нижней челюсти, необходимо провести контрольную ортопантомографию, провести оценку остеоинтеграции имплантатов, а также проанализировать взаиморасположения осей имплантатов, что немаловажно при использовании имплантатов для фиксации съемных протезов.

На полученном снимке видно, что на нижней челюсти установлены четыре имплантата (фото 6). Процесс остеоинтеграции завершен, а это является гарантией высокой прочности соединения искусственной конструкции с живой костной тканью.

Фото 6. Импланты во фронтальном участке нижней челюсти.

К сожалению, на снимке также видно, что в процессе установки имплантов не была соблюдена параллельность, и как следствие оси имплантатов не совпадают. Этот факт в дальнейшем придётся учитывать при выборе наддесневого  крепления протеза.

Переходя к получению оттисков, необходимо отметить, что правильное их получение, при полном отсутствии зубов, является залогом хорошего конечного результата ортопедического лечения. Сначала получаем оттиск с верхней челюсти для изготовления индивидуальной ложки. Слепочная масса может быть любой, в данном случае мы использовали альгинатную слепочную массу Ypeen. На модели отмечаем границы протеза и индивидуальной ложки, таким образом, чтобы контур индивидуальной ложки были на 2 мм меньше контура протеза (фото 7). Такая разница в размерах позволит избежать продавливания слизистой по переходной складке, что в свою очередь позволит правильно оформить границы будущего протеза.

Фото 7. Границы протеза и индивидуальной ложки.

Фото 8. Зоны поднутрений и повышенной компрессии. 

Также на модели выделяются зоны поднутрения и повышенной компрессии, для последующей их изоляции (фото 8). Изоляционный материал наносится слоем в 1-2 мм по границе индивидуальной ложки, на зоны компрессии, поднутрения закрываются полностью. Нанесение изоляционного слоя позволяет создать депо для оттискного материала, и свободного его распределения по всей поверхности ложки. Для изоляции   используем светоотверждаемый воск Light-Dip. Данный воск удобен в работе, а после его отверждения индивидуальную ложку, возможно, изготовить любым способом (фото 10).

 

Фото 9. Нанесение воска.

Фото 10. Вид модели после нанесения воска и его светоотверждения.  

Воск после полимеризации надежно фиксируется на модели, не отслаивается, не дает усадки. После изготовления индивидуальной ложки таким способом отпадает необходимость ее припасовки ее в полости рта. Врач при этом не только экономит рабочее время, но и не создаёт неудобств пациенту манипуляциями свойственными данному этапу протезирования.

Для оформления индивидуальной ложки используем оттискную  термомассу ISOFUNCTIONAL Tokyo, JAPAN, которую, после размягчения в горячей воде, наносим по контуру  индивидуальной ложки с избытком для оформления границы будущего протеза. Материал  также наносится на зоны поднутрений и повышенной компрессии. Данный материал удобен в работе, температура размягчения 62⁰С, быстро твердеет при температуре полости рта. Низкая упругость материала способствует тому, что он не отдавливает подвижные участки слизистой оболочки переходной складки, а также уздечки и мышечно-слизистые тяжи. Для окончательного отвердения термопластической массы оттиск кладется в холодную воду на 1-2 минуты (фото 10).

Фото 10. Вид ложки оформленной термомассой.

Фото 11. Окончательный оттиск верхней челюсти.

Для получения окончательного оттиска можно использовать любую корригирующую массу средней текучести, например Oranwash L, такая масса не стекает с ложки, а это позволяет получить достаточно точный оттиск протезного ложа (фото 11).

С нижней челюсти получаем одноэтапный двухслойный оттиск методом закрытой оттискной ложки. Сначала, выкручиваем формирователи десны, затем в шестигранник устанавливаем аналоги абатментов, которые фиксируем крепежными винтами, на аналоги абатментов устанавливаем пластиковые трансферы, которые, после эвакуации оттиска, остаются в слепочной массе. Трансфер, благодаря грани на аналоге абатмента,  позволяет с точностью передать положение имплантата в челюсти на модель. После получения оттиска аналоги абатментов выкручиваем и устанавливаем формирователи десны. Для получения оттиска на нижней челюсти, при наличии имплантатов во фронтальном отделе, рекомендуем использовать комбинированную ложку с более высокими бортами во фронтальном отделе. В данном случае использовалась перфорированная стандартная металлическая  ложка производства U.S.A. с помощью, которой мы  получили оттиск, используя слепочную массу Zeta Plus (фото 12).

Фото 12. На полученном оттиске видно наличие трансферов в оттиске.

Фото 13. Модель нижней челюсти.

При ближайшем рассмотрении оттиска определяется отсутствие оттяжек и наплывов слепочной  массы в области трансферов, что немаловажно в данной работе. Полученные оттиски и аналоги абатментов после антисептической обработки передаются в зуботехническую лабораторию, для изготовления рабочих моделей. Модель нижней челюсти изготавливается с искусственной десной, наличие которой позволяет зубному технику работать ниже уровня десны (фото 13). Необходимо отметить, что все последующие этапы по изготовлению системы крепления и протезов, проводятся только после определения центрального соотношения челюстей.

Ввиду не параллельности осей имплантатов, использование стандартных аттачментов для фиксации протезов считаем не целесообразно, так как при фиксации протеза, система матриц будет работать неполноценно, за счет одностороннего прилегания к патрицам. Поэтому, в данном случае мы решили изготовить балочную систему, объединяющую 4 имплантата, с установкой на балке трех сферических аттачментов Rhein-83 Norma (диаметр 2,5 мм). Для этого мы используем специальные полые заготовки из беззольной пластмассы, которые не имеют шестигранника (фото 14). Отсутствие шестигранника позволит нам избежать трудностей при припасовке готовой балочной системы на имплантаты.

Фото 14. Заготовки из беззольной пластмассы фиксируются винтами на имплантатах.

Фото 15. Индивидуальная балочная система с тремя аттачментами Rhein-83 Norma.

Балка моделируется из беззольной пластмассы в комбинации с тугоплавким  воском, на которую устанавливаются три аттачмента, затем, данная конструкция, переводится в металл (фото 15). Предварительно обработанную и припасованную на модели конструкцию устанавливаем на аттачменты и фиксируем винтами, для получения оттиска с целью изготовления каркаса пластинчатого протеза (фото 16). Оттиск двухслойный одномоментный, масса использовалась C-силикон Zeta Plus, корригирующая масса Oranwash L (фото 17).

Фото 16. Балочная система установлена на имплантаты.

Фото 17. Оттиск с балочной системой.

После получения оттиска демонтируем систему, проводим антисептическую обработку. Зубной техник, фиксирует аналоги имплантатов на систему и устанавливает конструкцию в отпечаток в оттиске для последующего изготовления рабочей модели (фото 18).

Фото 18. Рабочая модель с балочной системой. 

Фото19. Модель подготовлена к дублированию.                                                            

После получения модели, на аттачменты устанавливаются матрицы, и проводится подготовка к этапу дублирования. На этом этапе необходимо обозначить зоны стабилизации (углубления виде треугольников), которые позволят каркасу находиться в постоянном положении по отношению к поверхности модели и не допустят перекоса (фото 19). Моделирование каркаса на огнеупорной модели проводим специальным воском, с учетом особенностей будущих протезов (фото 20).

 

Фото 20. Восковая композиция каркаса на огнеупорной модели.

Фото 21. Каркас установлен на систему крепления. 

Необходимо также учитывать, что пластмасса и металл не имеют химической адгезии (только механическая), поэтому, для усиления ретенции были созданы дополнительные фиксирующие пункты в виде балок, колец и  шариков. Выполняем замену воска на металл, припасовываем каркас на балку, проводим контроль качества прилегания и оценку удерживающей силы матриц сначала на модели, а затем в полости рта (фото 21). На данном этапе определяем повторно центральное соотношение челюстей, наносим  линии улыбки, центральную линию и линию клыков, учитываем пожелания пациента, по которым техник изготавливают восковые шаблоны протезов. Затем, по восковым шаблонам в лаборатории изготавливаются пластмассовые пластинчатые протезы, на нижней челюсти с литым базисом (фото 22, 23).

Фото 22. Вид готовых полных съемных пластинчатых протезов.

Фото23. Протез нижней челюсти с системой балочной фиксации.

Заключительный этап-фиксация винтами балки в полости рта, установка матриц в металлический каркас нижнего протеза, наложение протезов на верхнюю и нижнюю челюсти, коррекция.

Важно в процессе коррекции оценить количество фиссурно-бугорковых контактов искусственных зубов, исключить наличие преждевременных контактов, проверить правильность центрального соотношения челюстей, высоты прикуса.

Протезы должны не только хорошо фиксироваться, но и стабилизироваться.

Фото 24. Вид готовых полных съемных пластинчатых протезов в полсти рта.

Фото25. Вид пациента после окончания протезирования.

Пациент полностью удовлетворен проведенным лечением, коррекции протезов не требовалось, что оправдывает трудоемкость получения оттисков с использованием термопластической массы и индивидуальных ложек