В данной статье затрагивается тема «сохранение корней зубов и использование их для дополнительной фиксации съемного протеза». Тема не новая, и существует столько, сколько существует само протезирование зубов. К сожалению, до настоящего времени нет четкого разграничения показаний сохранения корней зубов. Для эстетической реставрации зубов врачи стоматологи терапевты придерживаются своих показаний, врачи ортопеды при восстановлении культи зуба своих, а хирурги стоматологи вообще считают, что восстанавливать корни зубов нет необходимости, и их просто нужно удалять и ставить имплантаты. При этом, каждый из специалистов по своему прав. Но иногда возникают ситуации, когда сохранение корней, хотя бы на незначительный период времени (до года), является залогом успешного комплексного лечения. В практике чаще всего пациенты, перед тем как попасть на протезирование, проходят «специальную подготовку» у хирурга, который удаляет, не только «лишние» корни, но иногда и зубы. Неоправданные удаления случаются и после консультации с ортопедом, так как большинство из них, прибегает к традиционным методам восстановления корней зубов, используя штифтовые конструкции, которые, как правило, не эффективные при протезировании съемными протезами. Удаленные корни зубов при рациональном их использовании могли бы послужить дополнительной фиксацией, как при временном протезировании, так и постоянном.
В настоящее время в клинической практике ортопедической стоматологии корни зубов используются для установки внутрикорневых аттачменов, которые служат дополнительной фиксацией при протезировании перекрывающими протезами. Данный вид протезирования имеет ряд общепризнанных достоинств:
- сохранение корня в альвеоле способствует замедлению атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части челюсти;
- улучшается фиксация и стабилизация протеза, повышается его функциональная эффективность;
- при жевательной нагрузке преобладает вертикальное давление, которое равномерно распределяется;
- снижается период адаптации к таким протезам;
- повышается прочность протезов в результате использования различных металлических каркасов;
- улучшается эстетика.
На наш взгляд, не маловажен и тот факт, что при утрате корня, а, следовательно, и внутрикорневого аттачмена пациент может свободно пользоваться своим протезом, не прибегая к помощи ортопеда.
В настоящее время для изготовления внутрикорневых аттачменов используют, в основном, три системы сферических аттачменов. Это системы фирм RHEIN-83, BREDENT, SERVO DENTAL. Основой этих систем является метод прецизионных аттачменов, фиксация которых происходит за счет сцепления сферической патрицы со штифтом, отливаемой из металла и укрепленной с помощью цемента в корне зуба, и эластичной матрицы, внутренняя поверхность которой соответствует негативной форме патрицы. Мы, в своей работе, отдаем предпочтение аттачменам фирмы RHEIN-83 (Италия), которые идеально подходят для данного вида работ. Продукция фирмы RHEIN-83 сертифицирована Госстандартом России и прошла регистрацию в МЗ РФ.
Основные виды замковых креплений фирмы RHEIN-83 система ОТСАР включает в себя беззольные сферы аттачменов с различным расположением: на плоской балке, на балке с загнутыми краями, одинарную сферу, сферы на корневых штифтах (из беззольной пластмассы). OTStrategy – патрица представляет собой вертикальную сферу из беззольной заготовки, матрица из эластичного материала с тремя уровнями ретенции. Преимуществом этой системы является то, что фиксация матрицы осуществляется не только за счет ее плотного прилегания и упругости, но и за счет ретенционного кольца, которое после посадки матрицы на сферу заходит в поднутрения аттачмена, увеличивая степень фиксации и придает соединению эффект стабилизации. Данная особенность фиксации полностью исключает несанкционированное нарушение соединения матрицы-патрицы, что в свою очередь придает уверенность пациенту при жевании.
В данной статье приводится клинический случай, который сам по себе интересен тем, что пациентка, имея на нижней челюсти полный комплект корней зубов, обратилась на первичный прием не к хирургу, а к ортопеду стоматологу и не ошиблась. После консультации со смежными специалистами, было принято решение сохранить 3.3, 3.4, 4.3, 4.4, 4.5 корни зубов, для дальнейшего их использования под систему внутрикорневых аттачменов с последующим протезированием перекрывающим протезом, на период подготовки пациентки к имплантации на нижней челюсти (фото 1, 2).
Фото 1, 2. Вид нижней челюсти после хирургического вмешательства и препарирования твердых тканей корней зубов.
Выбранный вид протезирования в классическом исполнении представляет собой сложный технологический процесс, который предусматривает целый ряд манипуляций и навыков специалистов задействованных в нем, а также набор дорогостоящих, специфических материалов, не востребованных повседневной работе. Все это делает данный вид протезирования не популярным в практике врачей ортопедов.
Мы предлагаем вариант изготовления, который прост в исполнении, при его реализации используются самые обычные материалы, при этом качество конечного результата не снижается, а по некоторым параметрам превосходит классический вариант.
Подготовка перед протезированием проводится по общепринятой схеме: удаление не востребованных зубов или их корней, лечение оставшихся, подготовка корней зубов под вкладки, препарирование культи корня зуба. Далее переходим к получению оттиска. Для этого припасовываем беззольные штифты, в посадочные гнезда, подготовленные в корнях зубов. Наружную часть штифтов обрабатываем для лучшего соединения с оттискной массой Tray-Adhesive и получаем оттиск силиконовым слепочным материалом средней вязкости, в данном случае Zeta Plus («база») Zhermack, Италия. При извлечении оттиска штифты остаются в слепочном материале, по оттиску изготавливаем модель, используем для этого обычный гипс, это в дальнейшем упростит процесс извлечения беззольных заготовок (фото 3, 4).
Фото 3, 4. Оттиск и готовая гипсовая модель с беззольными штифтами.
На модели воском формируем замкнутое пространство наддесневой конструкции креплений (фото 5, 6), заполняем беззольной пластмассой «DuraLay» жидкой консистенции, которая прочно соединяется со штифтами, образуя заготовки внутрикорневых креплений (фото 7, 8).
Фото 5, 6. Модель с воскомыми границами наддесневой конструкции креплений.
Фото 7, 8. Шаблон из воска заполнен беззольной пластмассой. Беззольные заготовки внутрикорневых креплений.
Беззольные заготовки не имеют плотного прилегания к поверхности фиксации посадочных гнезд и наддесневой части корней зубов, следовательно, пустоты и ниши при цементировке заполнятся слоем цемента, недопустимая толщина которого ускорит его рассасывание. Для решения этой проблемы, мы прибегаем к перебазировке заготовок в полости рта беззольной пластмассой, после чего каждая из заготовок приобретает индивидуальные топографические особенности, снижая фиксирующий слой цемента до минимума (фото 9, 10). При перебазировке необходимо изолировать ткани зубов, для этих целей мы используем твердые формы вазелина, которые входят в набор беззольной пластмассы «DuraLay». После извлечения индивидуальных заготовок проводи предварительную их обработку, учитывая особенности будущих креплений.
Фото 9, 10. Перебазировка беззольных заготовок в полости рта. Вид корневой части беззольных заготовок после перебазировки.
Особое внимание при обработке уделяем поверхностям, на которые будут устанавливаться аттачмены. Данные поверхности должны быть в одной плоскости и желательно на одном уровне, после установки аттачменов отклонение оси сфер аттачменов не должно превышать 150, которое легко будет компенсироваться лабильность крепления. При таком условии установку аттачменов можно проводить непосредственно в полсти рта под визуальным контролем, без дополнительных аппаратов и измерительных приборов. Крепление аттачменов (используем сферические аттачмены RHEIN-83 с микросферой 1,8 мм) осуществляем на беззольную пластмассу и после ее окончательного отверждения, проводим финишную обработку беззольных заготовок (фото 11, 12). После замены беззольной пластмассы на металл, которая проводится традиционным методом, крепления, шлифуют, полируют и припасовывают в полсти рта (фото 13, 14).
Фото 11, 12. Беззольные заготовки (правая и левая) с одиночным аттачменом RHEIN-83 с микросферой 1,8 мм.
Фото 13, 14. Вид готового внутрикорневого крепления. Внутрикорневые крепления с одиночными аттачменами установлены в полсти рта.
Изготовленные внутрикорневые крепления должны легко устанавливаться на уступ по всей его длине, плотно прилегать к культе зуба, не иметь подвижности и легко извлекаться. После припасовки, конструкции фиксируем на стеклоиономерный цемент GC FujiCEM, укрепленный композитными частицами, обладающий рядом свойств, позволяющих его использовать при данном виде работ. Данный цемент обладает увеличенным временем рабочего состояния, имеет повышенную текучесть и высокую степень адгезии, низкий уровень разрушения и эрозии, более высокую устойчивость к нагрузкам. При этом коэффициент теплового расширения цемента аналогичен показателю ткани зуба.
После установки креплений, протезирование проходит по стандартам изготовления обычных полных пластинчатых протезов, с учетом рельефа протезного ложа. На этапах необходимо учитывать высоту и расположение креплений, а также размер матриц, которые будут базироваться в протезе. Для этого, при моделировании, лучше всего создавать необходимый запас толщены базиса протеза, который после завершения установки матриц можно будет со шлифовать.
Установка матриц в протез проводиться только после припасовки и первичной коррекции протеза, протез должен прилегать по всей поверхности протезного ложа, не иметь балансировки, свободно накладываться и извлекаться. В местах проекции матриц бором перфорируем протез, отверстия диаметром не более 2 мм, которые должны выходит в зону наименьшей видимости. Данные отверстия, при установке матриц на пластмассу, позволят дать ей отток и снять давление в области соединения матрицы с базисом, тем самым предотвратить попадание пластмассы в зоны поднутрений, образующиеся между креплениями и слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти. Необходимо также провести дополнительную изоляцию креплений латексными салфетками, которые мы вырезаем из обычных перчаток, при этом размер салфеток зависит от размера крепления, и должен перекрывать его границы.
Фото 15, 16. Замковые крепления изолированы латексными салфетками, матрицы установлены после изоляции.
Салфетки, в проекции аттачменов, перфорируем зондом, в полученные отверстия при их наложении выходят сферы, после чего устанавливаем матрицы. Матрицы и поверхности протеза, которые попадают в зону фиксации, хорошо сушим и обезжириваем. Лучше всего проводить обезжиривание мономером пластмассы, на которую будет производиться установка матриц. В данном случае использовалась пластмасса Виллакрил S Zhermack Польша. Преимущество: быстрое отверждение и хорошая адгезия. Углубления в протезе подготовленные для фиксации матриц заполняем пластмассой, протез вводим в полость рта, накладываем на протезное ложе и плотно прижимаем. Фиксацию осуществляем в ручную (можно с помощью зубов антагонистов). Время экспозиции должно соответствовать полному отверждению пластмассы (обычно 10-15 минут). Затем протез извлекаем, после извлечения матрицы должны зафиксироваться и находиться в протезе. Остатки латексной салфетки удаляем. После контрольного наложения протеза проводим финишную обработку и коррекцию по прикусу. Протез полируем.
Фото 17, 18. Матрицы зафиксированы в протезе. Вид протеза в полости рта.
Необходимо помнить, что при длительной эксплуатации таких протезов, возникает необходимость в коррекции базиса, а также замене матриц фиксирующих устройств. Поэтому необходим профилактический осмотр таких пациентов примерно каждые 6 месяцев. Даная мера позволит увеличить срок эксплуатации протезов до 3-5 лет. Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом в течение последних 10 лет, показал позитивный эффект, пациенты обычно остаются довольными результатами протезирования.
Клинический успех, достигаемый при помощи внутрикорневых аттачменов для частичных съемных протезов и покрывающих протезов, сопоставим с успехом, достигаемым при протезировании бюгельными протезами с различными видами замковых креплений.