При полной потере зубов основным методом ортопедического лечения по-прежнему остается изготовление полных съемных протезов. При активном развитии стоматологии, внедрении новых материалов и технологий, изготовлению полных съемных протезов уделяется мало внимания, а метод остается наиболее консервативным и практически, с появлением акриловых пластмасс, не изменялся.
Каждый стоматолог в своей практике сталкивался со сложностями сопутствующими каждому этапу протезирования, а также невозможностью после завершения лечения добиться стабилизации и фиксации протезов в полости рта (особенно на нижней челюсти). Это приводит не только к невозможности полностью восстановить жевательную эффективность, но и нарушению речи, кроме того появляется неудовлетворенность внешним видом. Как быть с такими пациентами? Проще всего, как многие поступают, избавиться от них, отправив в другую клинику, или просто отказать. Но можно объяснить все пациенту, сделать его своим союзником и попробовать изготовить протезы, которые хоть как-то его удовлетворят.
На клиническом примере мы попробуем проследить все этапы изготовления протезов и остановимся на некоторых особенностях изготовления полных съемных протезов на базе ГУП РО “ОХСП”.
К нам в клинику обратился пациент К. 64 лет, с жалобами на невозможность полноценного приема пищи, эстетический недостаток внешнего вида, нарушение речи.
При внешнем осмотре пациента выявлены характерные признаки полной адентии: снижение нижнего отдела лица, западение щек и губ вследствие чего резко выражены носогубные и подбородочные складки, подбородок резко выстоит вперед, углы рта опущены (старческое лицо).
Фото 1. Внешний вид пациента.
Фото 2. Протезное ложе верхней челюсти.
Фото 3. Протезное ложе нижней челюсти.
Стабилизация и фиксация протезов зависит не только от анатомо-топографических особенностей, которые в данной статье рассматриваться не будут, но и от качества оттисков и правильности выбора границ будущих протезов.
Оттиски мы делим на первичные и вторичные. Первичные оттиски выполняются стандартными беззубыми ложками альгинатной массой для отливки моделей обычным гипсом, на которых изготавливаются индивидуальные ложки (фото 5, 6) и прикусные восковые шаблоны, а диагностические модели служат для изучения протезного ложа обеих челюстей. Вторичные оттиски (функциональные) служат для получения моделей из суппергипса и проведения окончательных этапов при изготовлении протезов.
Этапы получения первичного и вторичного (функционального) оттисков.
1) Альгинатные оттиски (фото 4).
2) Припасовка и формирование бортов индивидуальных ложек (фото 7, 8, 9).
3) Получение стабилизационных оттисков (фото 10, 11).
4) Получение декомпрессионных функциональных оттисков (фото 12, 13, 14).
Припасовка индивидуальных ложек (фото 5, 6) в полости рта заключается в точной подгонке по границе предполагаемых протезов, добиваемся стабилизации, после чего уменьшаем борта ложек на 1-1,5 мм. Ложки смазываем Polyether Adhesive 3M ESPE, даем просохнуть 5 минут, и приступаем к формированию границ протезов. Оптимальным материалом для формирования границ является Functional impression Detaseal или Orthogum Zhermack. В данной работе мы используем Orthogum, который наноситься на край ложки влажными руками виде валика, и формируем границы протеза в полости рта 1.5-2.0 минуты (фото 8, 9). Сформировав и получив на ложках клапанную зону, которая создаст протезам хорошее присасывание, приступаем к снятию оттиска со стабилизационных зон. Зоной стабилизации на верхней челюсти является граница, проходящая по гребню альвеолярного отростка, захватывая всю площадь твердого неба не доходя до линии А на 3мм. На нижней челюсти зона стабилизации проходит по центру альвеолярного отростка, опускается к переходной складке, не доходя 2-3 мм. Поэтому при выраженной атрофии альвеолярных отростков зона стабилизации протезов резко уменьшается, а на нижней челюсти может полностью отсутствовать.
Стабилизационный оттиск получаем с использованием массы Elite HD+ Monophase.
Для получения окончательного функционального оттиска используем слепочную массу повышенной текучести Express Ultra-Light Body (фото 4).
Чтобы уменьшить давление на слизистую протезного ложа, и компенсировать податливость слизистой, стабилизационный слой перфорируем вместе с ложкой или делаем декомпрессионные борозды в оттиске (фото 10, 11).
На следующем этапе изготавливаем модели из суппергипса (фото 15, 16), восковые прикусные шаблоны (фото 17, 18) и определяем центральную окклюзию (фото 19).
Центральная окклюзия характеризуется следующими основными признаками: мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, сокращаются симметрично, равномерно, суставные головки находятся у оснований скатов суставных бугорков, на глубине суставных ямок. При примерке восковых репродукций протезов (фото 20, 21, 22) оцениваем внешний вид пациента визуально, проводим повторные антропометрические измерения лица, в полости рта особое внимания уделяем границам протезов, особенно в области уздечек и слизисто-мышечных тяжей и проверяем окклюзионные плоскости (смыкание зубов). Уже на восковых базисах можно оценить степень стабилизации и фиксации будущих протезов. Проверяем соотношение зубных рядов в фазе физиологического покоя (разобщение зубных рядов не должно превышать 2-3 мм), а также проводим эстетическую экспертизу совместно с пациентом. Перевод восковой репродукции в готовые протезы осуществляется лабораторно методом литьевого прессования, используя пластмассу Re–fine Bright термического отверждения (фото 23, 24, 25).
Последний этап протезирования – наложение готовых протезов (фото 26) и коррекция в полости рта. Для начальной коррекции используем пасту – индикатор Pressure Indicator Paste Sultan (США),которая при наложении протезов покажет наличие и локализацию областей излишнего давления протезов на протезное ложе. Адаптация к протезам обычно занимает от 2 до 4 недель, в зависимости от сложности случая. В адаптационном периоде оцениваем качество ортопедического лечения, проводим психологическую работу с пациентом, учим его правильно пользоваться протезами. Срок службы пластиночных протезов ограничен 2-3 годами и то при правильном уходе за ними. При необходимости в период эксплуатации нужно проводить коррекцию протезов в виде перебазировок, что значительно улучшает фиксацию и стабилизацию протезов.