Острая патология ВНЧС и жевательной мускулатуры, как осложнение стоматологического лечения.

Ситуация, когда после лечения или удаления зубов у пациента возникает ограничение подвижности нижней челюсти, встречается, к сожалению, очень часто, но не всегда стоматологи относятся к подобным случаям с должным вниманием. Острая, временная деструкция сопровождается не только ограниченным открыванием рта, но и болями в области височно-нижнечелюстного сустава различной интенсивности, суставным шумом, который может иметь характер трения, крепитации, хруста, щелканья.

Опасность данной ситуации заключается в том, что острый период без квалифицированного лечения плавно переходит в хронический процесс, который, по ходу своего течения вызывает морфологические изменения в мышечно-суставном отделе нижней челюсти. Данные изменения носят, как правило, не обратимый характер, и с течением заболевания только прогрессируют, вызывая более яркую симптоматику. Ситуация усугубляется сложностью функциональных и компенсаторных возможностей сустава, обилием факторов, обеспечивающих его функционирование и массой возможных причин, способствующих развитию дисфункции. К сожалению, несмотря на множество публикаций, данный раздел стоматологии менее всего изучен, содержит множество сложных нерешенных и спорных вопросов, как в диагностики, так и в лечении дисфункции ВНЧС. Кроме того, часто кардинально меняющиеся взгляды на сущность проявления данного заболевания и методы его лечения, создают определенные трудности в процессе реабилитации пациента для практического врача.

Цель данной публикации не только определить алгоритмы диагностики и лечения острых патологических состояний, обусловленных дисфункцией скелетно-мышечных структур, но и поделиться собственными наработками по ведению пациентов с данными осложнениями.

При ведении таких пациентов, необходимо помнить, что диагностировать дисфункцию ВНЧС сложно не только стоматологам, но и врачам других специальностей, поэтому часто оказывается, что заболевание обнаруживается поздно и лечение оказывается долгим и непростым. Чтобы правильно поставить диагноз, важно проконсультироваться у специалистов разных направлений в стоматологии, так как различные патологические процессы ВНЧС, имеющие собственную этиологию, проявляются практически идентичными жалобами и симптомами.  Специалисту важно выделить основные отличительные признаки присущие конкретной форме патологии, и только после этого составить план лечения, состоящий как из общепринятых форм лечения всех патологий, так и узко специализированых, присущих только диагностированной. Лечением заболеваний ВНЧС должны заниматься стоматологи! Лечить дисфункцию ВНЧС нужно обязательно! При отказе от лечения, или его не эффективности происходит постепенное смещение диска, суставные поверхности подвергаются перестройке, в полости сустава разрастается грубая соединительная ткань, что приводит к обездвиживанию сустава — анкилозу.

Все острые патологии височно-нижнечелюстного сустава делятся на патологию мышечного аппарата и патологию височно-нижнечелюстного сустава.

 Острые патологии жевательной мускулатуры представлены тремя видами:

  1. Постинъекционная миалгия;
  2. Постнагрузочная миалгия;
  3. Миоспазм.

Постинъекционная миалгия — возникает при проведении мандибулярной анестезии, в результате повреждения медиальной крыловидной мышцы, либо сосудистого пучка с образованием гематомы. Ответом на местное повреждение является реакция ЦНС в виде спазма.

Пациенты жалуются на боли в месте инъекции, обычно появляющиеся в первые сутки, ноющие боли, усиливающиеся при движениях нижней челюсти и открывании рта.

Объективно: боли при пальпации в месте инъекции, ограничения открывания рта, при этом боковые движения нижней челюсти в достаточном объёме. Покраснение и припухлость в месте инъекции могут указывать на наличие воспаления и необходимость подключения антибактериальной терапии.

Дифференциальная диагностика проводится с постнагрузочной миалгией и с передним вывихом суставного диска без редукции, при котором нет болезненности в покое, отсутствует болезненность при пальпации места инъекции, но имеются ограничения боковых движений нижней челюсти в сторону, противоположную стороне поражения. В случае постинъекционной или постнагрузочной миалгии открыть рот шире удаётся после блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва по Берше (Егорову), или при пассивной нагрузке на нижнюю челюсть, что невозможно при  невправляемом смещении суставного диска.

Лечение в первую неделю:

  1. Обеспечение покоя для мышц;
  2. Щадящая диета;
  3. Вынужденное ограничение открывания рта;
  4. НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):
  • Ибупрофен 600-800 мг 3 раза в день во время приема пищи;
  •  Нимесил по 100 мг 2 раза в день;
  •  Катадолон по 100 мг 3 раза в день;
  • Далее при отсутствии эффекта — Мидокалм по 150 мг 2-3 раза в день;
  1. Физиотерапия;
  2. Пассивное растягивание мышц.

Постнагрузочная миалгия — может являться результатом перенапряжения мышц из-за слишком широкого открывания рта, либо при длительных стоматологических вмешательствах. Бруксизм и вредные привычки, а также злоупотребление жевательной резинкой, могут провоцировать это состояние. Чувство дискомфорта появляется не сразу, а через время, после воздействия травмирующего фактора. Пациенты жалуются на локальную болезненность мышц, увеличивающуюся при нагрузке и малоощутимую в покое.

Объективно: ограниченное открывание рта, хотя иногда удается открыть рот шире, если попросить пациента. Такое открывание рта носит название «симптом мягкого ограничения». При нормальном объёме боковых движений нижней челюсти и при пальпации определяется болезненность в области вовлечённых мышц. Дифференциальная диагностика и лечение, как и при постинъекционной миалгии.

Миоспазм — является сильным, постоянным, непреднамеренным мышечным сокращением, исходящим из ЦНС. Встречается нечасто. Причины миоспазма  изучены недостаточно. Есть данные, что глубокий болевой импульс является одним из провоцирующих факторов. Пациент отмечает внезапное напряжение мышцы и боль, усиливающуюся при мышечной активности. В зависимости от вовлеченных мышц, изменяется положение нижней челюсти, что проявляется в нарушении окклюзии. Характер этих нарушений напрямую связан с локализацией спазмированной мышцы, например, при спазме латеральной крыловидной мышцы нижняя челюсть смещена вперёд и в противоположную сторону. Для миоспазма характерна очень твёрдая консистенция мышц и значительная болезненность при их пальпации.

Диагностика миоспазма обычно не представляет трудностей в связи с внезапным началом, резкой, мышечной контрактурой, значительной ригидностью мышц, что нехарактерно для других мышечных и суставных  нарушений.

Лечение: ручной массаж, блокада по Егорову, инфильтрация спазмированной мышцы местным анестетиком, пассивное растяжение. Без лечения миоспазм самостоятельно проходит в течение часа.

Острые повреждения височно-нижнечелюстного сустава включают три типа расстройств:

  1. Травматический капсулит;
  2. Переднее невправляемое смещение суставного диска (закрытый замок);
  3. Передний вывих ВНЧС (открытый замок).

Все эти состояния могут являться результатом повышенной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав во время длительного стоматологического вмешательства, либо чрезмерного открывания рта.

  1. Травматический капсулит.

Жалобы на ноющую боль, локализующуюся в переднем отделе околоушной области и усиливающуюся при жевании. Многие пациенты отмечают потерю контакта между зубами на стороне повреждения. Это состояние развивается в результате отёка  ретродисковых тканей, которые оттесняют мыщелок вперёд из его нормального положения в суставной ямке.

Объективно отмечается болезненность при пальпации над повреждённым суставом и при боковых движениях нижней челюсти, ограниченное открывание рта, болезненное смыкание жевательной группы зубов на стороне поражения.

Дифференциальный диагноз проводят:

?    с наружным отитом, когда наблюдается покраснение наружного слухового прохода, а надавливание на козелок или ушную раковину вызывает сильную боль;

?    с повреждением околоушной железы, где подвижность нижней челюсти не ограничена;

?    с переломом мыщелка, при наличии травмы в анамнезе и по данным Rg исследования.

Лечение: если боль минимальна и нет значительных изменений подвижности сустава, пациенту рекомендуют уменьшить нагрузку на сустав, перейти на «мягкую» пищу и обеспечить покой нижней челюсти сроком на 2 недели. Пациентам, испытывающим сильные боли, кроме этого назначаются НПВС. При необходимости, в случае бруксизма, применению окклюзионные шины, способствующие мышечной релаксации и препятствующие давлению мыщелка на воспалённые  позадидисковые  ткани.

  1. Переднее невправляемое смещение суставного диска — закрытый замок.

В норме суставной диск прикреплён к мыщелку латерально и медиально посредством коллатеральных дисковых связок. Эти связки образуют мыщелково — дисковый комплекс и позволяют совершать передние и задние ротационные движения диска на мыщелке. Мыщелково-дисковый комплекс может выходить из суставной ямки, позволяя совершить полное открывание рта. Латеральная крыловидная мышца, ее верхняя головка, присоединяется к переднему участку диска и капсулы, обеспечивая переднее натяжение диска. Если дисковые связки чрезмерно растягиваются, тонус латеральной крыловидной мышцы повышен, диск может смещаться и располагаться кпереди от мыщелка, блокируя его перемещение, при этом полное открывание рта становится невозможным.

Особенности анамнеза: так как диск блокирует открывание рта, пациент может с большой точностью указать время начала заболевания, указывая на безболезненное открывание рта до определённого уровня, на котором ощущается препятствие, но далее открыть рот невозможно. Болевой синдром часто отсутствует, боль может появляться в околоушной области при попытке шире открыть рот или наоборот, сильно сжать зубы.

Объективно: при обследовании пациента обнаруживается ограниченное открывание рта до 25-30 мм, далее рот не может быть открыт ни пациентом, ни врачом. Движения нижней челюсти на здоровой стороне сохранены в полном объёме, на пораженной стороне ограничены – менее 6 мм. При открывании рта наблюдается смещение челюсти в поражённую сторону и выдвижение вперёд.

Дифференциальный диагноз:

? с миогенными контрактурами челюсти, проводиться на основании исследования боковых движений челюсти, когда экстракапсулярная, мышечная рестрикция не сопровождается ограничением боковых движений.

Лечение: следует начинать с попытки вернуть диск в его нормальное положение по отношению к мыщелку. Для этого пациента просят, держать челюсти не сжимая их, и выполнять боковые движения с максимально возможной амплитудой, в противоположную сторону от дислоцированного мениска, после этого, пациент должен  широко открыть рот. Как правило, после таких манипуляций, диск вновь возвращается в своё нормальное положение по отношению к мыщелку. Если этого не произошло, следует применить ручную технику вправления, которая бывает успешной, если длительность заболевания не превышает неделю. При длительном течении заболевания шансы на успех снижаются ввиду морфологических изменений в диске и связках.

Успех ручного вправления зависит от 3-х факторов:

?    тонуса верхней головки латеральной крыловидной мышцы, которая должна быть полностью расслаблена, для этого целесообразно перед манипуляцией ввести в неё местный анестетик;

?    тонуса мышц, поднимающих нижнюю челюсть;

?    релаксации и позиции мыщелка, нижняя челюсть должна быть в состоянии максимальной протрузии.

Ручное вправление начинается с установки большого пальца над вторым нижнечелюстным моляром на стороне поражения, остальные пальцы располагаются по нижней границе челюсти кпереди по отношению к большому пальцу, вторая рука в это время стабилизирует положение головы. Производится сильное, но контролируемое надавливание большим пальцем на моляр с одновременным надавливанием остальными пальцами в верхнем направлении, а после того, как сустав растянут, нижнюю челюсть смещают в контрлатеральном  направлении на 20-30 секунд и пациента просят расслабиться. После этого пациент мягко закрывает рот до сопоставления резцов и после релаксации, в течение нескольких секунд, широко открывает и вновь закрывает рот, не достигая максимального смыкания. Если вправление диска проведено успешно пациент может широко открыть рот. После вправления диска существует вероятность повторной его дислокации, поэтому для закрепления успеха лечения рекомендую для стабилизации диска в правильной позиции установить репонирующую шину. Шина используется в течение 7-12 месяцев. В период лечения пациенту необходимо строго придерживаться предписаний врача, избегать широкого открывания рта, полностью исключить приём твёрдой пищи и употребление жевательной резинки.

Безуспешные, неоднократные, попытки репозиции диска указывают на стойкую дисфункцию задней височно-дисковой связки, которая, из-за длительности и глубины процесса утратила способность втягивать диск, а его дислокация стала постоянной. В таких случаях, пациентам с постоянным передним смещением диска, рекомендовано использовать мышечно-релаксирующее устройство, которое снижает нагрузку на ретродисковые ткани. При наличии боли назначают НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), горячие компрессы, фонофорез лекарственных средств на область сустава. Обязательно щадящий режим! Лечение длительное, в течение года или более, до полной адаптации тканей. Если проводимое  консервативное лечение не приводит к желаемому результату, а боль и дисфункция носят постоянный характер, то показано хирургическое вмешательство в стационаре.

  1. Передний вывих ВНЧС, открытый замок.

Стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы физиологической подвижности на передний скат суставного бугорка. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, ввиду анатомических особенностей: слабости связочного аппарата, уменьшения глубины суставной ямки и размеров суставного бугорка.

       Клинические проявления следующие: после широкого открывания рта пациенту сразу не удается его закрыть.

       Лечение: пациента просят ещё шире открыть рот, как при зевании. В это время напрягаются мышцы, опускающие нижнюю челюсть, а задняя группа мышц расслабляется, после чего производят лёгкое надавливание на подбородок в заднем направлении.

При отсутствии результата проводят ручное вправление. Вправление нижней челюсти на место происходит чаще всего следующим образом:

  1.                                  Пациент усаживается на твердый стул таким образом, чтобы его нижняя челюсть находилась на уровне локтя опущенной руки врача, а затылок опирался на твердую опору;
  2.                                   Врач встает перед пациентом спереди и кладет обернутые тканью (бинт, полотенце, платок и т.п.) большие пальцы рук на жевательные поверхности моляров нижней челюсти; остальные пальцы врача при этом охватывают наружную поверхность нижней челюсти;

                                    III. Оказывая давление на челюсть, врач смещает ее вниз и назад, одновременно с этим приподнимая ее переднюю часть (подбородок);

  1.                                    Суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и возвращается на необходимое место; при этом врач должен успеть быстро, убрать пальцы с зубов пациента, чтобы исключить их прикусывания.

Процедура вправления челюсти должна проводиться довольно медленно, чтобы у жевательных мышц была возможность расслабиться. Если не удаётся вправить диск, попытку повторяют, предварительно достигнув полной релаксации латеральной крыловидной мышцы с помощью инъекции местного анестетика без вазоконстриктора. После вправления челюсти необходимо на 1-2 недели  наложить плотную фиксирующую повязку, чтобы обеспечить нижней челюсти неподвижность  вплоть до полного выздоровления, отказаться от приема твердой пищи либо серьезно ограничить ее количество, принимая в основном жидкую или полужидкую пищу.

При повторяющихся вывихах, после процедуры вправления, необходимо провести с пациентом беседу о необходимости ограничения открывания рта, обучить миогимнастическим упражнениям, уменьшающим вероятность смещения мыщелка. Для этого пациент должен положить кончик языка на область резцового сосочка, затем открыть и закрыть рот 10 раз. Упражнение необходимо повторять по 10 раз в день на протяжении нескольких недель, пока не сформируется устойчивая, приобретенная способность открывания рта, которая поможет снизить частоту возникновения вывиха. Если и это не помогает, то прибегают к лечению с использованием различных аппаратов механического действия.

В особо тяжелых случаях при неэффективности более простых форм лечения вывиха нижней челюсти осуществляется госпитализация пациента, во время которой проводится операция по увеличению высоты суставного бугорка и уменьшению размеров суставной капсулы.

Надеемся, представленные в статье направления диагностики и лечения, основанные на эмпирическом знании темы и личном опыте, помогут стоматологам лучше понять механизмы этиологии и патогенеза острой мышечно-суставной патологии челюстно-лицевой области и при необходимости правильно применить представленные наработки в повседневной практике. Помните, владение достоверной информаций отражающей состояние здоровья пациента, своевременно назначенное квалифицированное лечение, нормальное взаимоотношение врача и больного, позволят Вам быстро купировать патологический процесс, провести эффективное лечение, добиться быстрой и полной реабилитации пациента.

2014 год