Реставрация металлокерамических протезов при нарушении целостности облицовки.

В процессе эксплуатации металлокерамические конструкции подвергаются достаточно сильному механическому воздействию, которое в «чистом» виде, при соблюдении всех клинических и технологических процессов производства, не должно приводить к сколу керамического покрытия. В момент, когда к этому давлению присоединяются не желательные, негативные факторы, обычно и происходит нарушение целостности покрытия. Откол облицовки, после этого, может произойти мгновенно или по истечении какого-то времени. Иногда откол  покрытия происходят через несколько дней, поэтому пациенты утверждают, что он произошел без нагрузки, в состоянии покоя или даже во время сна. К негативным факторам, наиболее часто приводящим к нарушению керамического покрытия, можно отнести: внешнее воздействие, несанкционированное попадание жестких инородных предметов в пищу, нарушение фиксации и стабилизации металлокерамического протеза на опорных зубах, вредные привычки, психические заболевания. 

 Нарушение целостности покрытия чаще всего происходит в зонах окклюзии, но в некоторых случаях, особенно это отмечается при нарушении фиксации протеза, откол покрытия может произойти и в месте, не попадающем в зону механического воздействия, например у шейки зуба. Что же делать, если произошёл скол? Если скол покрытия произошёл на одиночной коронке ее лучше заменить, а если в зоне скола задействовано несколько единиц металлокерамики, да еще и протез с замковыми креплениями, то эту проблему лучше решить, но только с согласия пациента, путем прямой реставрации облицовки. Для этих целей выпускаются специальные наборы материалов, предназначенных для реставрации металлокерамики в сочетании с композитами, которые обладают великолепными физико-химическими свойствами, обуславливающими хорошую эстетику, а широкий спектр адгезивов обеспечивает прочную связать с поверхностью дефекта керамического изделия.

 Но прежде чем приступить к реставрации, необходимо установить причину скола облицовки, от этого будет зависеть успех реставрации.

  Чаще всего скол керамического покрытия происходит от точечного приложения чрезмерного механического воздействия на ограниченный участок керамического покрытия. Керамика обладает низкой прочностью на изгиб и деформацию, то есть имеет очень низкий коэффициент упругости, но этой прочности достаточно для того, чтобы выдерживать жевательное давление. При этом запас прочности позволяет сохранить структуру керамического покрытия, но в момент, когда сила давления превосходит силу упругости керамики, и происходит отрыв участка облицовки, линией отрыва которого является направление приложенной силы. Все нарушения целостности покрытия можно разделить на сколы, произошедшие под воздействием давления, то есть вызванные объективными причинами, и сколы в фазе покоя — субъективные. Так как силу давления на керамику, вызвавшею ее скол, установить не представляется возможным, объективные причины необходимо разбить на две основные группы:

  • первая группа — скол керамического покрытия в результате приложения силы на поверхность керамики превышающей критический коэффициент деформации   фарфора,  выше  0,1%;
  • вторая группа — скол керамического покрытия в результате нарушений технологии изготовления и выполнения процедур на клинических этапах.

Особое внимание необходимо обратить на причины скола облицовки 2 группы, так как они  происходят в ранние периоды эксплуатации протезов, то есть обычно в гарантийный срок. Данная группа причин вызвавших скол покрытия представлена ошибками клинического и технологического характера.

Нами выделены основные ошибки клинического характера, приведшие к сколу керамической облицовки:

  1. Не достаточно собран анамнез, не выявлены сопутствующие заболевания (например: эпилепсия, бруксизм, заболевания психического характера),  вредные привычки.
  2. Не правильно проведено (или не достаточно) обследование пациента.
  3. Не правильно (или не рационально) выбрана конструкция и вид протеза.
  4. Не соблюдены общепринятые требования  при проведении клинических манипуляций предусмотренных при изготовлении металлокерамических протезов (например: не достаточное препарирование окклюзионных поверхностей).
  5. Нарушение окклюзии.
  6. Не санкционированное завышение прикуса, вследствие не правильного определения центрального соотношения.
  7. Длительная эксплуатация протеза на временной фиксации (вина может быть как врача, так и пациента, в зависимости от причины отсрочки).
  8. Пациенту не предоставлена информация по уходу за протезами в период эксплуатации (или предоставлена не в полном объеме) (например: при изготовлении протезов с замковыми креплениями вовремя не проведена коррекция базиса).

Данные причины могут быть вызваны, как небрежностью врача в работе, так и слабым его профессиональным уровнем его подготовки.

Причины, вызвавшие скол покрытия, связанные с нарушением лабораторных этапов и технологического протеза, можно разделить условно на две группы. Первая группа причин полностью зависит от человеческого фактора, это:

  • нарушение последовательности этапов технологического процесса (например, отсутствие «пескоструйной» обработки)
  • использование материалов не соответствующих технологическому процессу  (например, замена металла при литье каркасов)
  • нарушение техники нанесение материала на каркас (например, перенасыщение массы влагой перед обжигом)
  • смешивание материалов или их загрязнение (например, попадание пыли или микро инородных тел в керамическую массу вызывает при обжиге микротрещины)
  • нарушение процесса обжига (например, для усиления эффекта блеска повышается температура обжига).

 Вторая группа причин не зависит на прямую от человека и вызвана неисправностью аппаратуры задействованной в процессе производства.  Примером может служить сбой программного обеспечения конечного обжига в керамической печи, когда показатели температурного режима не соответствуют истиной температуре обжига, а понижение всего на 10 градусов, гарантирует скол керамической массы в местах ее утолщения, а это углы фронтальных зубов и бугры премоляров. При систематическом проявлении таких сколов необходимо провести внеплановое тестирование печи для обжига керамики.

Объективные причины, связанные с превышением давления прочности керамического покрытия, чаще всего возникают при приеме пищи и травме. Субъективные причины это хорошо завуалированные объективные причины. Например, механическое воздействие на керамическое покрытие  произошло во время приема пищи, в момент которого и наступает частичное нарушение керамического покрытия, и только спустя какое-то время, за счет внутреннего напряжения облицовки, происходит полный откол, например во время сна. Но чаще всего пациенты просто скрывают истинную причину скола, пытаясь всю вину переложить на врача и зубного техника, чтобы впоследствии получить денежную компенсацию или повторное протезирование за счёт учреждения.

Очень важным моментом в определении причины скола, а в дальнейшем и выбора метода реставрации, является его глубина. Сколы керамического покрытия по глубине можно разделить на два вида:

  1. В пределах керамического слоя без обнажения металлического каркаса.
  2. С обнажением металлического каркаса.

Достаточно отметить тот факт, что граница всех  сколов, произошедших от чрезмерной перегрузки покрытия, не зависимо от объема дефекта и фактора вызвавшего его, находится в пределах опакового слоя. В случае скола керамической облицовки с опаковым слоем и обнажением металлического каркаса, необходимо причину искать в нарушении технологического процесса.

К сожалению, стоматологи и пациенты от таких форс-мажорных обстоятельств, как скол керамики, не «застрахованы», поэтому при их возникновении необходимо не сваливать вину друг на друга, а общими усилиями решать возникшую проблему, тем более решение данной проблемы не  требует  больших денежных затрат и много времени.

После выявления причины, а также глубины скола керамического покрытия необходимо определить размеры будущей реставрации. Это необходимо делать  для правильного выбора композитного материала. Если скол керамического покрытия незначителен, то возможно использование жидкотекучего композитного материала, для меньшей инвазии в керамическое покрытие.

Если дефект керамического покрытия значительный, при этом оголен металл, лучше применять  композиты, в состав которых  входит наполнитель   частиц бариевого стекла и диоксида кремния. Данные материалы обладает не только хорошими эстетическими свойствами, но и прочностью, что немаловажно при реставрации моляров и при наличии зубов антагонистов покрытых керамическими коронками. При этом наличие наполнителя частиц бариевого стекла и диоксида кремния приближает оптические свойства таких материалов к керамическому покрытию, делая реставрацию практически не заметной. В случае оголения металлического каркаса, и полного отсутствия опака, необходимо применять маскировочные агенты, которые в полном объеме, на клинических этапах реставрации, могут заменить опак и избежать в процессе эксплуатации изменение цвета реставрации от контакта с металлом. Для маскировки металла мы применяем  композитный пломбировочный материал специального назначения Maskimg Agent3M ESPE двух оттенков  W-белый  и U-универсальный, которые при необходимости хорошо смешиваются, совместимы с различными композитными материалами, имеют минимальную прозрачность.

При использовании современных композитных материалов и адгезивов, необходимо помнить, что они разрабатываются и производятся с учетом реставрации собственных тканей зубов,  и не один из них не имеет прямого назначения по реставрации керамики. При этом посредником между тканями зуба и композитами служат адгезивы, которые максимально усиливают эффект фиксации композитного материала только к поверхности зуба, или идентичным по физическим свойствам поверхностям. Применение адгезива на поверхности керамической облицовки и металла, не обладающих свойствами тканей зуба, не приведет к максимальному эффекту фиксации, а только незначительно ее усилит. Сила фиксации, заложенная при сочетании «ткань зуба+адгезив+композитный материал» рассчитана на жевательное давление, поэтому даже при частичном уменьшении адгезии произойдет неминуемый скол реставрации. Специальная обработка поверхности металлокерамики, если и не полностью поможет  решить данную проблему, то значительно усилить фиксацию способна, при этом затраты финансовые и временные будут минимальные. Прежде всего, необходимо провести механическую обработку поверхности дефекта металлокерамики борами крупной зернистости (125-150 мкм, зеленая маркировка). Цель обработки удаление микротрещин и фрагментов с сомнительной фиксацией  облицовки, а также создание на поверхности керамики и металла ретракционных пунктов виде царапин, которые усилят адгезию. Проводить обработку поверхности металлокерамического покрытия протравочным гелем на основе фосфорной кислоты, как предлагают многие специалисты, считаем не целесообразным, а если такая обработка и проводится, то только с целью удаления липидных образований. Цель протравливания тканей зуба заключается в разгерметизации дентальных канальцев, так как  фиксация адгезивов  основана на способности их затекания  в микропоры тканей зубов, которые являются естественными ретенционными пунктами. Поэтому чем глубже проникновение адгезива, тем сильнее фиксация. Создать такие канальцы при обработке протравочным гелем в фарфоре не возможно. Поэтому и протравливание бесполезно. Получить аналоги дентальных канальцев на поверхности реставрации можно только с помощью проникающего  диффузного растворения фарфора. Из школьной программы  физики мы знаем, что фарфор, а это аналог стекла,  очень устойчив к растворителям. Из доступных растворителей в практике применяется только плавиковая кислота, которая хранится и транспортируется в пластиковой таре. Эта кислота  входит во все  наборы для реставрации керамики, не зависимо от марки производителя. Для получения эффектов проникновения и диффузии на поверхности фарфора, данная кислота применяется не в чистом виде, а в растворах малой концентрации в диапазоне 4-12%. Такая концентрация позволяет избегать равномерного растворения поверхностного слоя, время экспозиции зависит от концентрации, и указанно в инструкции по применению. Не рационально увеличивать время  окисления, так как это  не способствует углублению ретенционных пунктов, а только приводит к дополнительному увеличению дефицита фарфора, вследствие его послойного растворения. Искусственные углубления, полученные путем кислотного травления фарфора, необходимо тщательно промыть струей воды, до полного удаления продуктов окисления и остатков плавиковой кислоты, высушить, после чего провести силанирование. Нанесение силана на поверхность позволяет увеличить проникающую способность адгезива на максимальную глубину, тем самым усилить соединение реставрационного материала. Мы рекомендуем использовать не вязкие, текучие адгезивы, наносить их послойно, в два, три слоя. Такое  нанесение материала и его послойная полимеризация, способствует равномерному распределению  адгезива на поверхности реставрации, без дефектов, что также усилит фиксацию композитных материалов. После подготовки поверхности реставрации, можно приступать к восстановлению керамической облицовки композитными материалами.

Последовательность и задействованные материалы в реставрации, предлагаем рассмотреть на  представленном в материале клиническом случае.

  Пациентка К. обратилась с жалобами на эстетический недостаток зубов верхней челюсти.

Клиническая картина: скол керамического покрытия коронок 1.1, 1.3 зубов, входящих в конструкцию металлокерамического мостовидного протеза с опорой на 1.6; 1.5; 1.3; 1.1; 2.1; 2.3; 2.4 зубах (фото 1).

1.1 зуб — граница скол в пределах дентина.

1.3 зуб — скол керамического покрытия с обнажением металлического каркаса (фото 2).

Из анамнеза: мостовидный протез эксплуатируется более 5 лет. Металлокерамический мостовидный протез нуждается в замене, о чем было сообщено пациентке. Но в связи с неотложными делами пациентки, было принято решение, восстановить скол  керамического покрытия путем прямой реставрации.

  1. Механическая обработка дефекта керамического покрытия и каркаса коронки 1.3 зуба. Обработка поводилась алмазными конусовидным и шаровидным борами для турбинного наконечника, компании Unident с зеленой маркировкой.
  2. Очищение поверхности реставрации, изоляция рабочего поля, удаление влаги активной струей воздуха.
  3. Определение основного цвета реставрации А2, выбор материалаCharisma Opal (Heraeus) для реставрации 1.3 зуба, и текучий композит Jen LC-Flow (Jendental Inc., США) для реставрации 1.1 зуба.
  4. Травление дефектов керамического покрытия 1.1, 1.3 зубов проводим гелем, в состав которого состоит на 9,6% из плавиковой кислоты, входящий в набор для ремонта керамикиPORCELAIN REPAIR KIT. Время травления 40 секунд.
  5. Удаление остатков геля и продуктов кислотного окисления активной струей воды, изоляция рабочего поля, тщательное высушивание поверхности реставрации.
  6. Нанесение на 20 секунд, фарфорового праймера —Silane на поверхность реставрации (PORCELAIN REPAIR KIT), проводим высушивание.
  7. Нанесение металлокерамического праймера Tender Bond, входящего в состав набораTENDER REPAIR KIT FOR CERAMIC&METAL,  предназначенный для соединения старых и новых частей реставрации. Наносим одноразовой микро кисточкой в течение 20 секунд, остатки сдуваем пассивной струей воздуха, полимеризуем 15 секунд, процедуру повторяем.

8.  Наносим пастообразный опак O2 (фото 3) для металла (набор TENDER REPAIR KIT FOR CERAMIC&METAL), послойно, до полной маскировки каркаса коронки 1.3 зуба, полимеризуем каждый слой в течение 15 секунд. Очень важно, во избежание появления внутреннего контура реставрации, наносить опак, не переходя на дентин  керамической облицовки (фото 4).

  1. Наносим на опакO2 текучий композит JEN-LC-FLOW-UO, для дальнейшей маскировки металла коронки 1.3 зуба, а также для сглаживания  границы соединения керамического покрытия и композитного материала коронок 1.1 и 1.3 зубов.
  2. При нанесении дентинного слоя композитной реставрации необходимо учитывать, что металлокерамические коронки, цвет-А2  по шкалеVITA, имеют идеальный глянец. Поэтому, чтобы максимально приблизить реставрацию по цвету, и при этом повторить глубину прозрачности керамического покрытия, нами выбран основной цвет 3А в пришеечной области,  с переходом от экватора к режущему краю на 2А. Для большего сходства композитной реставрации используем технику смешивания цветов на поверхности реставрируемых коронок, с последующим наложением на всю поверхность прозрачного материала, который понизит насыщенность основного реставрационного материала на один тон, а зубы приобретут большую прозрачность и меньшую желтизну. Распределение прозрачного материала  от режущего края приведет к уменьшению его толщины в пришеечной зоне, а следовательно усилит  насыщенность цвета, что придаст зубу неоднородность, а разная толщина усилит эффект объёмности. Реставрацию начинаем с коронки 1.1 зуба, проливаем дефект от экватора зуба до режущего края, тонким слоем JEN-LC-FLOW-А3, с уменьшением насыщенности цвета благодаря добавлением и смешиванием цвета А2. Проводим полимеризацию в течении 20 секунд, после чего наносим JEN-LC-FLOW-I с перекрытием границы соединения композитного материала и керамической облицовки, в пределах границ  нанесенного праймера Tender Bond. Проводим глубокую полимеризацию в течение 20 секунд. После этого приступаем к реставрации коронки 1.3 зуба. Основной реставрационный материал Charisma Opal дентин А3, наносим в пришеечной зоне перемещая его по направлению к экватору коронки, где начинаем добавлять дентин А2, в небольшом количестве, постепенно, к режущему краю, насыщая основную реставрацию цветом А2. Формируем наибольшую толщину дентинного слоя реставрации в области экватора и наименьшую в пришеечной зоне, при этом дентинный материал не доводим до режущего края на 1мм, край которого укладывается с учетом формы прозрачности. Техника укладки эмалевого слоя такая же, но только с учетом толщины последующего нанесения прозрачного слоя. Необходимо помнить, что повторного нанесения адгезива не требуется, только тогда, когда реставрация проводится последовательно порция за порцией, без механической обработки поверхности реставрации. В остальных случаях требуется повторное нанесение адгезива. Повторное нанесение адгезива не только увеличивает время реставрации, но и создает эффект послойности, который снижает прочность и нарушает равномерное прохождение света через композицию, что в свою очередь ухудшает эстетику. Следующим этапом является наложение прозрачного слоя по всей поверхности реставрации. Наложение и распределение проводим в обратном направлении, перемещая материал от режущего края, это позволит свести до минимума прозрачность коронки у шейки зуба. Необходимо напомнить, что толщина слоя не должна превышать 1,5-2 мм. Полимеризацию, после нанесения каждого слоя, проводим в течение 20 секунд,  с окончательной глубокой полимеризацией 40 секунд.
  3. После окончательной полимеризации проводим шлифовку и полировку реставраций. Шлифовку проводим алмазными головками и борами с красной  и желтой маркировкой, на средних оборотах примерно 15000-20000 оборотов, после чего проводим финишную шлифовку  пластиковыми или резиновыми головками различной формы и полируем щетками. Для проведения данной манипуляции мы используем набор полировочных головок и абразивных щеточек для полирования композитных реставрацийJiffy Polishing Kit (Ultradent). Окончательную полировку проводим с применением полировочной пасты на основе частиц алмаза Diamond Polish (Ultradent) и полировочных щеток из козьей шерсти Jiffy Goat Hair Brush (Ultradent). Основной реставрационный материал Charisma Opal и текучий композит JEN-LC-FLOW, не только хорошо полируется до «сухого блеска», но и способны длительное время сохранять данный эффект. При необходимости реставрации композитом можно подвергнуть протравливанию  гелем Ultra-Etch (Ultradent) с последующим нанесением герметика PermaSeal (Ultradent), который является ненаполненной смолой светового отверждения, на основе метакрилата. PermaSeal обладает высокой адгезией к композитам, обладает высокой текучестью, хорошо проникает в мельчайшие трещины и поры, чем способствует укреплению поверхности реставрации. После окончания реставрации коронок 1.1 и 1.3 зубов (фото 5), можно отметить, что  нам удалось добиться хорошего результата благодаря правильному выбору материала и техники реставрации. Композитные реставрации коронок  выглядят эстетично, при этом создается впечатление целостности облицовки, без видимых различий структуры материалов и цвета.

Отдаленные результаты реставрации сколов керамического покрытия показывают, что она оправдывает себя, при правильном подходе, реставрация способна прослужить от 1.5 до 3 лет.